申凱未

心臟損傷分為鈍性心臟損傷和穿透性心臟損傷,占胸部外傷的2%～4%[1]。心臟鈍性傷由于其臨床表現(xiàn)不典型,加之可能為胸外傷或其他部位的創(chuàng)傷所掩蓋,所以在臨床的救治中可能產(chǎn)生不同的救治效果。現(xiàn)回顧總結(jié)我科收治的7例心臟鈍性損傷病人的救治情況,就影響診治的護理重點作一分析。

1 臨床資料

回顧我科2008年4月—2010年11月共收治7例心臟鈍性傷病人,由病史、體格檢查,結(jié)合心電圖、心肌酶譜、心臟彩超及胸CT等輔助檢查確診[2.3]。其中男6例,女1例;年齡24歲～68歲;車禍外傷4例,煤礦塌方擠壓傷3例;受傷部位:顱頸部 1例,胸部3例;腹部1例;四肢2例;臨床表現(xiàn)主要為休克、心臟壓塞、呼吸困難等;保守治療后痊愈4例,保守治療期間病情變化,心臟壓塞癥狀明顯行心包開窗引流術3例。結(jié)果2例死亡,5例好轉(zhuǎn)出院。

2 護理重點

2.1 靜脈通路的建立和維護 所有病人均于接診后第1時間建立通暢的靜脈通路。7例病人均給予留置靜脈留置針,有4例病人另行鎖骨下靜脈置管,1例病人行大隱靜脈切開。7例病人共建立12路靜脈通道,給予妥善固定,并按護理常規(guī)定期沖管,預防堵塞,定期護理穿刺部位,預防感染。建立靜脈通道的方法各有利弊,靜脈留置針比較便捷[4],有時病人整體狀況較差時,不易成功;鎖骨下靜脈置管,可隨時測中心靜脈壓。

2.2 生命體征的監(jiān)測 全部病人入院開始即測體溫、脈搏、呼吸、血壓,定時監(jiān)測,直到病人康復,留置鎖骨下靜脈置管者還定時測量中心靜脈壓。觀察及分析上述指標的絕對數(shù)值及依照時間的變化趨勢,為臨床搜集信息,提供依據(jù)。

2.3 心電監(jiān)護 對于心臟鈍性損傷的病人,接連常規(guī)導聯(lián),監(jiān)測心臟的電生理活動。所取導聯(lián)以Ⅱ?qū)?lián)和V3導聯(lián)為主,觀察心率、心律及各波形態(tài)時程,以了解是否存在心肌供血不足甚或心肌梗死,有無心律失常。定時行18導聯(lián)心電圖檢查對比。

2.4 加強醫(yī)護配合 從接診病人開始,治療及護理兩者之間即密不可分,尤其在病人情況危重或病情變化時,需要護理細致入微并及時將信息反饋于醫(yī)生。從接收病人到建立診斷及實施救護,治療及護理的實施,手術的順利進行,圍術期的準備和處理都需要醫(yī)護溝通、協(xié)作[5]。

2.5 心理護理 心臟損傷的病人可出現(xiàn)大汗淋漓、呼吸困難、心前區(qū)不適,多有種瀕死感,病人及家屬會產(chǎn)生巨大的恐懼感,這些都會對病人的心理產(chǎn)生嚴重的影響。從病人入院開始至出院,所有病人均隨時接受責任護士的心理疏導,答疑解惑,幫助他們正確認識疾病,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

3 討論

通暢的靜脈通道是抗休克治療的首要條件和有力保障,也是病人搶救用藥的直接和便利途徑。鎖骨下靜脈置管者還可隨時監(jiān)測中心靜脈壓以了解機體狀況,指導液體復蘇。心臟鈍性傷病人多合并在其他損傷,入院時病情多較急迫,所以需及時建立通暢的靜脈通道,為抗休克和用藥做準備。在本組7例病人中,2例入院時都存在明顯的休克,補液抗休克后正常,2例有隱匿性休克,補液后緩解不明顯,直至手術,解除心臟壓塞。7例病人中出現(xiàn)心功能不全3人次,心律失常3人次,心肌供血不足

1人次,均于第1時間由靜脈通路給予藥物治療。7例病人共建立12路通道,在搶救和治療各種并發(fā)癥和液體復蘇中發(fā)揮了至關重要的作用。進行規(guī)律的生命體征監(jiān)測和心電監(jiān)護是早期發(fā)現(xiàn)異常,從而進行醫(yī)療干預的主要和有效手段,也是對治療效果進行了解和評價的手段[7]。休克、心臟壓塞表現(xiàn)的Beck三聯(lián)征等均能反映在生命體征的變化上;心肌損傷,心包積血以及診治期間病人出現(xiàn)心律失常,心肌供血不足等均可在心電圖上得到顯示。隨時監(jiān)測生命體征和心電活動,及時發(fā)現(xiàn)異常,認真分析并加以處理,可為搶救病人生命贏得時間,提高搶救成功率[8-10]。本組有3例病人保守治療期間,癥狀不緩解,隱匿性休克持續(xù)存在,心臟壓塞跡象逐漸加重,呼吸困難無法用肺部疾病解釋:1例病人雖行心包穿刺,但仍表現(xiàn)不佳,遂手術行心包開窗引流術,清除心包積血對心臟的刺激與束縛;1例術中心跳驟停,搶救后無復跳;1例雖存活,術后也有心功能不全的表現(xiàn)。分析此3例病人的全部資料,設想倘若這些病人保守治療期間監(jiān)測再頻繁些,觀察再仔細點,洞察力再敏銳些,外科干預再提前些,或許這3例病人的結(jié)局將改觀。所以筆者認為,一定要重視心肌鈍性損傷病人的心電監(jiān)護及生命體征監(jiān)測,仔細分析,尤其要以動態(tài)和發(fā)展的眼光來分析,為心臟鈍性傷病人保駕護航。

醫(yī)護配合也很重要,即便兩者不協(xié)調(diào),都會影響最終的結(jié)局[9]。在心臟鈍性傷病人的救治中,從接診病人需要迅速建立診斷,區(qū)分是否需要手術治療,從觀察病人,密切監(jiān)測病情變化到出現(xiàn)異常用藥急救,乃至手術心包減壓,引流術后的復蘇治療,時刻需要醫(yī)生護士溝通,密切配合,心往一處想,勁往一處使,步調(diào)一致才能得勝利。

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