周翠平 祖桂花 李素青 孫素麗

產(chǎn)前診斷又稱宮內(nèi)診斷，是采用可以應(yīng)用的技術(shù)，如:物理、化學(xué)、生物遺傳技術(shù)在胎兒出生前盡早作出診斷，明確診斷胎兒在宮內(nèi)的生長(zhǎng)發(fā)育情況［1］，是否患有遺傳缺陷或先天性畸形，這是預(yù)防患兒出生的有效手段，也是預(yù)防出生缺陷、優(yōu)生優(yōu)育的重要措施［2，3］。在超聲引導(dǎo)下，抽取羊水標(biāo)本進(jìn)行產(chǎn)前診斷，為胎兒宮內(nèi)診斷與治療提供了良好的途徑［4］。我院2009年11月～2010年10月對(duì)150例具有產(chǎn)前診斷指征的孕婦行羊膜腔穿刺術(shù)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，穿刺成功率100%?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共有150例孕婦行羊膜腔穿刺進(jìn)行產(chǎn)前診斷。孕婦年齡21～43歲。孕周16～24周。其中，產(chǎn)前篩查21三體高風(fēng)險(xiǎn)104例，18三體高風(fēng)險(xiǎn)12例。35歲以上的高齡孕婦21例，曾生育過(guò)神經(jīng)管缺陷兒者3例，曾有先天愚型生育史者2例，超聲檢查懷疑胎兒患有染色體相關(guān)性疾病的孕婦4例(單臍動(dòng)脈、心室內(nèi)多個(gè)強(qiáng)光點(diǎn)、NF增厚、脈絡(luò)叢囊腫，均合并產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)各1例)，妊娠早期有明顯致畸因素作用的孕婦2例，曾有不明原因的流產(chǎn)、死胎、胎停育史的孕婦2例。

1.2 嚴(yán)格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證［5］

1.2.1 羊膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證 (1)孕婦年齡大于35歲。(2)產(chǎn)前篩查高危人群。(3)曾生育過(guò)染色體病、神經(jīng)管缺陷兒的孕婦。(4)夫婦之一為染色體畸變攜帶者。(5)B超檢查懷疑胎兒患染色體病的孕婦。(6)有性連鎖遺傳病、脆性X綜合征家族史。(7)曾有原因不明的習(xí)慣性流產(chǎn)、死胎及畸胎史的孕婦。(8)孕早期有感染、環(huán)境致畸因素影響的孕婦。

1.2.2 禁忌證 (1)出血傾向或先兆流產(chǎn)者。(2)盆腔或?qū)m腔感染者。(3)單純因社會(huì)問(wèn)題鑒定胎兒性別者。(4)羊水池深度≤2 cm。

1.3 羊膜腔穿刺術(shù)的方法

將孕婦送至手術(shù)室，協(xié)助孕婦采取平臥位或采取稍側(cè)臥位［6］，暴露腹部，常規(guī)皮膚消毒及超聲探頭消毒，先行超聲常規(guī)檢查胎兒的胎心率、胎盤(pán)位置及羊水深度，尋找羊水池較深的部位，盡量避開(kāi)胎盤(pán)、胎兒的部位作為穿刺點(diǎn)，再次消毒穿刺部位及超聲探頭。鋪消毒洞巾，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師手持PTC穿刺針，經(jīng)超聲探頭再次定位穿刺點(diǎn)，確定避開(kāi)胎兒及胎盤(pán)的情況下快速進(jìn)針，術(shù)者可有2次落空感。顯示針頭進(jìn)入羊水池時(shí)拔出針芯，先用5 ml注射器抽出少許羊水棄去，再換20 ml注射器，抽取20 ml羊水，套回針芯?？焖侔吾樅?，按壓穿刺點(diǎn)5 min以上，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋固定。超聲下再次觀察穿刺點(diǎn)、胎盤(pán)、胎心率、胎動(dòng)有無(wú)異常，監(jiān)測(cè)生命體征的變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄穿刺情況。羊水標(biāo)本立即送檢。

1.4 羊膜腔穿刺結(jié)果

穿刺成功的標(biāo)準(zhǔn):(1)所有孕婦均一次穿刺成功，抽出的羊水清亮無(wú)污染。絕大部分病例均在3～5 min內(nèi)完成。(2)術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生陰道出血、感染等并發(fā)癥。

2 羊膜腔穿刺術(shù)的護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 大部分進(jìn)行產(chǎn)前診斷的孕婦，是產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)，或者是高齡妊娠，曾生育過(guò)先天缺陷兒或B超檢查發(fā)現(xiàn)胎兒有與染色體相關(guān)性疾病，或孕婦曾有不明原因的流產(chǎn)、胎停育、早產(chǎn)史，所以孕婦及家屬都有不同程度的緊張、焦慮、恐懼，既擔(dān)心胎兒的健康問(wèn)題，又擔(dān)心穿刺對(duì)胎兒造成損傷。因此，詳細(xì)的心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備是非常重要的。針對(duì)這些特殊情況，首先向孕婦及家屬講解羊膜腔穿刺術(shù)的重要性、注意事項(xiàng)及過(guò)程，讓孕婦理解羊膜腔穿刺術(shù)能確定胎兒是否患有染色體異常疾病，從而決定胎兒去留。講解羊膜腔穿刺術(shù)是在超聲引導(dǎo)下，避開(kāi)胎兒胎盤(pán)，雖然有流產(chǎn)、感染等風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率極低，并列舉大量穿刺成功的病例，證明羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)孕婦及胎兒是相對(duì)安全的，消除孕婦的心理顧慮，使其以積極的心態(tài)配合羊膜腔穿刺。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 孕婦對(duì)羊膜腔穿刺術(shù)有了充分的了解，并決定接受這項(xiàng)手術(shù)后，應(yīng)做積極的術(shù)前準(zhǔn)備。首先是術(shù)前1周內(nèi)行常規(guī)的檢查包括心電圖、肝功能、血常規(guī)、凝血功能等;其次是術(shù)前3 d禁止性生活，注意保暖，避免感冒發(fā)燒;第三是術(shù)前1 d沐浴，清潔皮膚;第四是術(shù)前正常進(jìn)食，避免饑餓狀態(tài);第五是常規(guī)測(cè)量生命體征，體溫不超過(guò)37.5℃，測(cè)量宮高、腹圍、胎心率，穿刺前囑孕婦排空膀胱;第五是備好穿刺用品等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)格消毒隔離及無(wú)菌操作 手術(shù)室常規(guī)空氣消毒并定期培養(yǎng)。術(shù)者、器械護(hù)士穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴滅菌的帽子、口罩、手套。彩超引導(dǎo)者、巡回護(hù)士戴無(wú)菌帽子、口罩、手套及護(hù)袖。手術(shù)部位碘伏常規(guī)消毒2遍，鋪無(wú)菌洞巾。超聲探頭碘伏消毒2遍，戴避孕套后重復(fù)消毒2遍。

2.2.2 穿刺體位選擇仰臥位 為預(yù)防孕婦因仰臥位引起的不適，可稍取側(cè)臥位，以孕婦舒適又便于操作為宜。先進(jìn)行超聲檢查觀察胎兒的胎心率、雙頂徑、股骨長(zhǎng)、胎盤(pán)位置、羊水深度，定位穿刺點(diǎn)后，進(jìn)針時(shí)囑孕婦胸式呼吸，充分放松身體，穿刺過(guò)程中密切觀察胎心胎動(dòng)情況，以防胎兒損傷。

2.3 術(shù)后護(hù)理

羊膜腔穿刺結(jié)束后，壓迫穿刺點(diǎn)5 min以上，穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布覆蓋固定，超聲下再次觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、胎心胎動(dòng)情況，如無(wú)異常，囑孕婦休息2 h后，再行超聲檢查，穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，無(wú)胎盤(pán)出血，胎心率正常，胎動(dòng)好，孕婦無(wú)腹痛，生命體征正常即可回家休養(yǎng)。向孕婦詳細(xì)介紹術(shù)后注意事項(xiàng):第一，術(shù)后1周內(nèi)要注意休息，避免體力勞動(dòng)，尤其在術(shù)后72 h內(nèi)。第二，術(shù)后3 d口服保胎藥，禁止沐浴，保持敷料干燥。第三，禁止性生活半個(gè)月。第四，教會(huì)孕婦自測(cè)胎動(dòng)，如胎動(dòng)異常或腹痛，陰道出血、流液，立即去醫(yī)院就診。第五:術(shù)后2周內(nèi)隨訪正常，囑孕婦按時(shí)去產(chǎn)科門(mén)診做常規(guī)產(chǎn)前檢查，有異常隨時(shí)就診。

3 護(hù)理體會(huì)

通過(guò)對(duì)150例羊膜腔穿刺術(shù)的分析和總結(jié)，嚴(yán)格掌握羊膜腔穿刺術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證，做好手術(shù)前準(zhǔn)備及心理指導(dǎo)是確保手術(shù)成功的前提。術(shù)中嚴(yán)密的消毒隔離，穿刺點(diǎn)正確選擇是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后密切觀察胎心胎動(dòng)，壓迫穿刺點(diǎn)至少5 min以上，預(yù)防穿刺點(diǎn)滲血及羊水滲出，詳細(xì)交待術(shù)后注意事項(xiàng)，是確保手術(shù)成功的重要護(hù)理措施。

［1］ 崔君兆主編.孕婦感染致出生缺陷病因診斷及其防治［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:75－82.

［2］ 朱俊真，張 寧，彭彥輝主編.產(chǎn)前診斷學(xué)［M］.中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2005:1－3.

［3］ 夏家輝，鄔玲仟.遺傳咨詢與產(chǎn)前診斷［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38(8):474 －477.

［4］ 劉慧珠，陳全娘.羊水細(xì)胞學(xué)檢查在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2001，9(1):42 －44.

［5］ 吳 剛，倫玉蘭主編.中國(guó)優(yōu)生科學(xué)［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:2 －4.

［6］ 張瑞女，張禮婕，雷桔紅.羊膜腔穿刺術(shù)224例患者的護(hù)理［J］.中華實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(2):217 －218.