朱慧芳,王愛民

機(jī)械通氣人機(jī)對抗病人鎮(zhèn)靜治療的研究進(jìn)展

朱慧芳,王愛民

鎮(zhèn)靜治療是機(jī)械通氣病人治療的重要組成部分,合理的鎮(zhèn)靜方案能減少人機(jī)對抗,有利于提早撤機(jī)和病人的康復(fù)。作者主要對機(jī)械通氣人機(jī)對抗病人鎮(zhèn)靜治療的方法及鎮(zhèn)靜的評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述。

機(jī)械通氣;人機(jī)對抗;鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣已經(jīng)越來越廣泛地應(yīng)用于麻醉、呼吸衰竭及大手術(shù)后的呼吸支持治療[1],是搶救危重病人的重要的呼吸支持手段。病人發(fā)生人機(jī)對抗是械通氣中最常見的問題之一[2],在機(jī)械通氣治療初期及治療過程中均可發(fā)生。病人處于生理和心理的雙重應(yīng)激狀態(tài),躁動(dòng)不安,缺氧加重,增加了病人的病痛和不舒適感。人機(jī)協(xié)調(diào)性是影響機(jī)械通氣效果及并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[3],若不及時(shí)處理人機(jī)對抗,將發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)損傷,嚴(yán)重者可危及生命。鎮(zhèn)靜治療是機(jī)械通氣病人必要的治療措施,可減少人機(jī)對抗的發(fā)生率及對機(jī)械通氣病人的危害。

1 人機(jī)對抗的原因及危害

機(jī)械通氣時(shí)病人與呼吸機(jī)對抗,使病人的自主呼吸和呼吸機(jī)不同步,即人機(jī)對抗。機(jī)械通氣病人發(fā)生人機(jī)對抗的原因主要有病人自身、呼吸機(jī)和操作者3個(gè)方面的因素。初次插管時(shí)發(fā)生人機(jī)對抗的因素主要為病人對呼吸機(jī)不耐受、氣管插管過深、疼痛刺激、恐懼心理等。在機(jī)械通氣過程中發(fā)生人機(jī)對抗的因素主要為病情的變化,如發(fā)生氣胸、肺部感染、急性左心衰竭、氣道分泌物過多等。人機(jī)對抗時(shí)病人躁動(dòng)不安,呼吸和心率加快,血壓升高,血氧飽和度(SpO2)下降。此時(shí)病人代謝和耗氧增加,循環(huán)和呼吸負(fù)擔(dān)加重,心肌缺血可誘發(fā)急性左心衰竭。氣道壓力增高可造成氣壓傷,可能會(huì)發(fā)生張力性氣胸、縱隔氣腫、氣體栓塞等,嚴(yán)重者可發(fā)生休克或窒息,降低危重病人的搶救成功率。

2 鎮(zhèn)靜治療的方法

2.1 藥物療法 理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)該具備以下條件:起效快,鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),鎮(zhèn)靜程度易控制;對呼吸循環(huán)功能影響小;與其他藥物無明顯的相互干擾作用;消除方式不依賴于肝、腎或肺功能,具有多種體內(nèi)代謝途徑;消除半衰期短,不蓄積;價(jià)格低廉[4]。目前國內(nèi)外應(yīng)用的主要鎮(zhèn)靜藥物是傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥物,如苯二氮類藥物、異丙酚(別名丙泊酚)、阿片類藥物、氟哌啶醇等。咪唑安定和異丙酚是最常用的藥物,美托咪定、瑞芬太尼、異氟醚等新藥很少應(yīng)用[5]。但臨床實(shí)踐中,藥物療法均有一定的副反應(yīng),特別對于小兒、老年危重病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)應(yīng)更加慎重。

對在ICU行機(jī)械通氣的病人出院2 d后進(jìn)行個(gè)人訪談和問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)50.9%的病人至少有1種情感不舒適體驗(yàn)和2種身體不舒適體驗(yàn)[9]。年齡和病情嚴(yán)重程度與機(jī)械通氣不舒適體驗(yàn)有關(guān),年齡越大,病情越嚴(yán)重,對機(jī)械通氣的記憶程度就越低[10,11],老年危重病人應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,防止鎮(zhèn)靜過度或鎮(zhèn)靜不足。咪達(dá)唑侖具有的順行性遺忘作用可以減少病人對機(jī)械通氣過程中痛苦的身心體驗(yàn)的記憶,提高病人的舒適度,短時(shí)間應(yīng)用還可以使病人快速蘇醒。郭宏波等[12]將40例接受機(jī)械通氣且躁動(dòng)不安病人分為老年組和非老年組,輸注咪唑安定,結(jié)果組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 異丙酚 異丙酚鎮(zhèn)靜作用強(qiáng),起效快,鎮(zhèn)靜程度易控制,撤藥后病人蘇醒快,已經(jīng)越來越廣泛應(yīng)用于機(jī)械通氣人機(jī)對抗病人的鎮(zhèn)靜治療。吉珉等[13]對40例使用呼吸機(jī)治療的病人應(yīng)用異丙酚鎮(zhèn)靜,記錄用藥劑量、鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間等指標(biāo),得出合理使用異丙酚鎮(zhèn)靜,能有效解決/人機(jī)對抗0問題,降低氣道阻力,控制煩躁及焦慮,提高搶救成功率,保證臨床各項(xiàng)醫(yī)療操作順利有效進(jìn)行。也有研究報(bào)道,丙泊酚起效快,無藥物蓄積,后遺癥少以及抗嘔吐作用,使ICU機(jī)械通氣病人耐受性好,人機(jī)協(xié)調(diào)性好[14]。

2.1.3 其他藥物 阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用比較強(qiáng),臨床常與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用于機(jī)械通氣人機(jī)對抗病人。咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼能夠顯著提高機(jī)械通氣病人的鎮(zhèn)靜效果,增加人機(jī)順應(yīng)性[15]。美托咪定和瑞芬太尼是新一代鎮(zhèn)靜藥物。美托咪定與咪唑安定達(dá)到鎮(zhèn)靜水平的時(shí)間無差異性[16],起到較好的鎮(zhèn)靜作用,減少人機(jī)對抗,而且使用美托咪定的病人發(fā)生譫妄的幾率少,使用呼吸機(jī)的時(shí)間較短,有利于病人的康復(fù)。瑞芬太尼在短期機(jī)械通氣病人的應(yīng)用中極大改善了病人的躁動(dòng),鎮(zhèn)靜效果良好,縮短了待機(jī)時(shí)間[17]。

藥物療法均有一定的副反應(yīng)[18-20],鎮(zhèn)靜劑量的咪達(dá)唑侖可抑制膈肌收縮導(dǎo)致呼吸抑制[21],長期使用會(huì)造成藥物蓄積體內(nèi),脫機(jī)困難,并且藥物對腎臟損害大,腎功能不全或老年病人應(yīng)用時(shí)要慎重。異丙酚對心血管和呼吸有抑制作用,造成心動(dòng)過緩、血壓迅速下降,長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥,且價(jià)格較昂貴。阿片類藥物不宜單獨(dú)使用,作用受個(gè)體差異影響。美托咪定最常見的副反應(yīng)為惡心、心動(dòng)過緩、血壓升高或降低,有時(shí)會(huì)出現(xiàn)罕見的風(fēng)疹樣皮疹[22]。

2.2 音樂輔助療法 音樂療法是一種非侵入性干預(yù)措施,無副反應(yīng),成本較低,舒緩的旋律可以起到催眠放松的效果,輔助治療機(jī)械通氣人機(jī)對抗病人的躁動(dòng)、恐懼、緊張等情緒。在機(jī)械通氣過程中應(yīng)用音樂療法,可以降低病人的焦慮水平,穩(wěn)定生理指標(biāo),促進(jìn)休息與睡眠[23],預(yù)防人機(jī)對抗的發(fā)生。劉海英[24]將48例機(jī)械通氣病人隨機(jī)分為音樂組和對照組,干預(yù)后發(fā)現(xiàn)音樂組收縮壓、心率下降較快,緩解了病人的身心應(yīng)激狀態(tài)。Dijkstra等[25]報(bào)道,對機(jī)械通氣的危重病人實(shí)施音樂療法觀察療效,兩組均進(jìn)行藥物鎮(zhèn)靜,實(shí)驗(yàn)組每天聽古典音樂或輕音樂30m in,對照組休息30m in。干預(yù)后分別記錄兩組病人的生理指標(biāo)的變化和Ramsay分?jǐn)?shù),結(jié)果兩組Ramsay評分差異顯著。

2.3 中醫(yī)輔助療法 中醫(yī)療法獨(dú)特、安全可靠,針刺療法通過經(jīng)絡(luò)感傳調(diào)節(jié)病人的機(jī)能狀態(tài),達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的效果。李寅等[26]報(bào)道,針刺四關(guān)穴結(jié)合靜脈注射咪唑安定來保持人機(jī)同步和鎮(zhèn)靜,結(jié)果針刺輔助治療人機(jī)對抗組可減少咪唑安定用量(治療24 h后,P<0.05),減輕鎮(zhèn)靜深度(P<0.05),減少并發(fā)癥的發(fā)生,效果優(yōu)于單純靜脈注射咪唑安定組。也有研究報(bào)道,針刺神庭、印堂穴并留針加電刺激加靜脈注射異丙酚鎮(zhèn)靜,2 h～12 h時(shí),此組異丙酚用量顯著低于其他兩組(單純異丙酚靜脈注射組和針刺神庭、印堂穴加靜脈注射異丙酚組)[27]。

3 鎮(zhèn)靜的評估標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)靜程度的評估影響病人的用藥劑量、撤機(jī)時(shí)間、入住ICU時(shí)間及預(yù)后。鎮(zhèn)靜程度過深會(huì)增加藥物的副反應(yīng),鎮(zhèn)靜程度過淺容易發(fā)生人機(jī)對抗。每日喚醒可防止鎮(zhèn)靜過深,應(yīng)納入機(jī)械通氣病人的日常護(hù)理中[28]。對鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的評估分為主觀評估和客觀評估[29]。

3.1 鎮(zhèn)靜的主觀評估 主觀評估方法主要有Ramsay鎮(zhèn)靜評分、SAS評分、M AAS評分、GCS評分等。其中Ramsay鎮(zhèn)靜評分最早出現(xiàn)并至今應(yīng)用最廣泛,分級明確,易于掌握,但因根據(jù)病人的反應(yīng)評分,不適用于使用肌松藥的病人;SAS評分分級更為細(xì)致,廣泛適用于內(nèi)外科ICU病人,尤其適用于機(jī)械通氣的病人;MAAS評分由SAS評分演化而來,用來描述病人對刺激的行為反應(yīng),對危重病病人也有很好的可靠性和安全性[30];GCS評分是神經(jīng)系統(tǒng)的經(jīng)典評分標(biāo)準(zhǔn),目前較少用。

3.2 鎮(zhèn)靜的客觀評估 客觀評估方法主要有腦電雙頻指數(shù)(BIS)、食管下段收縮性、心率變異系數(shù)等,目前國內(nèi)外對腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度的價(jià)值研究較多,有報(bào)道[31,32]BIS值與Ramsay和SAS評分均有較好的相關(guān)性,在機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜深度的評價(jià)中有一定的價(jià)值,并且能夠節(jié)約醫(yī)療資源,縮短機(jī)械通氣時(shí)間,減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),創(chuàng)造一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。而Nasraway等[33]認(rèn)為,BIS因受很多因素影響,與主觀評分相關(guān)度較低。

4 小結(jié)

機(jī)械通氣病人容易發(fā)生人機(jī)對抗,對病人的身心均不利。合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜療法和監(jiān)測手段有利于病人的疾病康復(fù)。臨床上應(yīng)根據(jù)病人的年齡、病情以及機(jī)械通氣時(shí)間的長短合理選擇鎮(zhèn)靜藥物,并依據(jù)鎮(zhèn)靜深度的評估標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整藥物的劑量。音樂和中醫(yī)療法安全可靠,可以輔助藥物對病人實(shí)施鎮(zhèn)靜。音樂療法的效果受多因素影響,要根據(jù)病人具體情況選擇適合的音樂;中醫(yī)輔助藥物的療效還需要更多的臨床研究來驗(yàn)證。

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Research progress on patien-tventilator opposition of patients accepting mechanical ventilation and sedative treatment

Zhu Huifang,Wang Aimin
(Fujian Traditional Chinese Medicine University,Fujian 350108 China)

Sedative treatment is a very important ingredient of treatment of patients accepting mechanical ventilation.Reasonable sedation regimen could reduce patient-ventilator opposition and is helpful for withdrawing the vent-ilator earlier and the rehabilitation of patients.It summarized method of sedative treatment and evaluation standard of sedation of patients with patientventilator opposition during mechanical ventilation.

mechanical ventilation;patient-ventilator opposition;sedation

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.24.001

1009-6493(2011)8C-2163-03

朱慧芳、王愛民工作單位:350108,福建中醫(yī)藥大學(xué)。

2011-01-15)

(本文編輯 呂佩)

·科研論著·