佟琳琰,佟秀鳳

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

1 病例介紹

患者男,35歲,2010年6月底無明顯誘因出現(xiàn)右眼突出,溢淚,三月后逐漸加重 ,同年10月在我院行鼻竇 CT冠狀位掃描和 JY細胞學(xué)檢查,CT值為25HV,右側(cè)篩竇可見一類圓形團塊影,病灶累及右上頜竇,確診為巨大篩竇囊腫,收入院,充分術(shù)前準備后于 10月14日局麻強化下,在鼻內(nèi)鏡及監(jiān)視像系統(tǒng)下操作,患者進入手術(shù)室后先在左側(cè)大隱靜脈建立一組靜脈通道,鹽酸哌替啶 50mg異丙嗪25mg行臀部肌肉注射,患者取仰臥位 ,碘伏消毒面部,無菌巾包頭鋪單 ,腎上腺素棉條行右鼻腔黏膜表面麻醉,1%利多卡因加少許腎上腺素行右鼻腔浸潤麻醉,見中鼻道向內(nèi)膨隆,將中鼻甲擠壓成片狀,推鼻中隔向左,于膨隆處切開囊壁,可見棕色黏液分泌物涌出,吸出囊內(nèi)分泌物 ,見篩竇擴大 ,融合為一腔 ,切除鉤突,擴大引流口,慶大霉素沖洗術(shù)腔,,中鼻道用凡士林紗條或膨脹海綿壓迫填塞,術(shù)中出血約 10mL,術(shù)畢,無副損傷 ,安全返回病房。

2 手術(shù)配合要點

2.1 術(shù)前準備

心理護理:術(shù)前 1日到病房探視患者 ,熟悉病史 ,了解病情及患者的心理動態(tài)。詳細介紹鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)過程及優(yōu)點,講清手術(shù)治療的必要性和可能性。著重強調(diào)術(shù)中如不配合易出現(xiàn)器械誤傷鼻腔和眶內(nèi)結(jié)構(gòu),患者進入手術(shù)室后常有恐懼,焦慮心理,且知曉自身所患疾病,渴望得到積極有效的治療,且對手術(shù)方法,手術(shù)療效缺乏了解,且手術(shù)難度大,術(shù)后可能發(fā)生腦脊液鼻漏,眶內(nèi)感染,眶下氣腫 ,血腫 ,視力下降,甚至失明,所以患者及家屬均存在不同的程度疑慮,懼怕等心理,為此,我們從鼻內(nèi)鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢入手,向患者及家屬介紹鼻內(nèi)鏡技術(shù)在頭頸外科領(lǐng)域應(yīng)用及我院鼻內(nèi)鏡手術(shù)開展的現(xiàn)狀,介紹我院專家級手術(shù)醫(yī)師鼻內(nèi)鏡操作水平,增加患者信任度,同時向患者耐心解釋鼻內(nèi)鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢,如手術(shù)切口小,術(shù)中出血少,術(shù)后恢復(fù)快,并發(fā)癥少等,消除患者思想顧慮心理,從而能夠很好的配合手術(shù)醫(yī)師治療。

2.2 建立有效的靜脈通道

患者進入手術(shù)室后建立一條靜脈通道,在左下肢大隱靜脈用22號套管針穿刺,以保證手術(shù)過程中有可能出現(xiàn)的異常情況,而做一些特殊處理,穿刺時須向患者做好安撫和解釋工作,以取得患者的解釋和合作。

2.3 手術(shù)器械準備

鼻內(nèi)窺鏡包括各種角度的窺鏡,手術(shù)監(jiān)視系統(tǒng),冷光源及光源,齊全手術(shù)器械,全自動切割器 ,雙極電凝。本科的鼻竇內(nèi)窺鏡為德國 STOK公司產(chǎn),鏡頭直徑為 4mm,偏角視野為 0°,30°和 70°,其配套手術(shù)器械有各種型號開篩鉗 ,上頜竇鉆孔器,微型剪刀。滅菌鼻內(nèi)鏡包。各型視角內(nèi)窺鏡和特殊的手術(shù)器械及冷光源的纖維導(dǎo)光線.

2.4 藥品及物品準備

手術(shù)室備術(shù)前用藥如阿托品、表面麻醉藥2%丁卡因,0.1%腎上腺素,2%利多卡因 ,止血藥如立止血,神經(jīng)安定藥如度冷丁等。另備有常規(guī)的搶救藥品及滅菌生理鹽水、凡士林紗條、敷料、棉片、吸引管。備好吸引器、心電監(jiān)控儀、氧氣等物品。

2.5 術(shù)中配合

(1)患者取仰臥位 ,頭高 20°～ 30°,協(xié)助醫(yī)生消毒鋪 單。鼻腔以2%丁卡因10mL加1:1000腎上腺素4支棉片進行黏膜表面麻醉,1%利多卡因20mL加1:1000腎上腺素5滴行鼻丘、中鼻道前端局部浸潤麻醉。(2)巡回護士將纖維冷光源、電視監(jiān)視器、全自動切割器、雙極電凝、吸引器等儀器就位并接通電源,使儀器處于正常工作狀態(tài)。一般監(jiān)視器、冷光源置于患者左上肢外側(cè) ,全自動切割器,雙極電凝放在患者頭側(cè),吸引器放在患者右上側(cè)。洗手護士取出已嚴格消毒的內(nèi)窺鏡及其附件放到手術(shù)臺上。備齊所需器械及用物,根據(jù)手術(shù)步驟按順序擺放,尤其是鼻內(nèi)鏡鏡頭,光導(dǎo)纖維,鼻竇器械要小心謹慎,輕拿輕放,器械護士應(yīng)充分了解手術(shù)步驟,當術(shù)中破潰的黏液液出后,立即準備鼻竇吸引器頭,迅速準確的配合手術(shù)醫(yī)師打開囊壁,密切關(guān)注醫(yī)生的手術(shù)步驟,積極主動的配合操作,盡量縮短分離囊壁時間,(3)術(shù)中醫(yī)生注意力集中進行腔內(nèi)操作,配合護士不但要監(jiān)視儀器的正常運轉(zhuǎn),同時嚴密觀察患者,即觀察患者的血壓和心率的變化。對有血壓和心率變化的患者應(yīng)提醒手術(shù)者是否有眶內(nèi)眼球壓力的變化。有心、肺疾患的患者,可作心電圖監(jiān)護,必要時可行相應(yīng)的處理,如吸氧、暫緩手術(shù)等措施。同時,術(shù)中要注意出血量的多少,觀察引流瓶的出血量,及時報告手術(shù)醫(yī)生.按醫(yī)囑處理,并做好患者的心理護理,安慰和鼓勵患者,消除其緊張情緒,減輕其心理壓力。

3 討論

鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)是鼻科學(xué)領(lǐng)域的一項新技術(shù)。手術(shù)室護士必須跟上科技發(fā)展,不斷學(xué)習(xí)新技術(shù),掌握先進儀器、設(shè)備等技能操作,確保手術(shù)安全、順利進行。系統(tǒng)了解鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的要求及程序,并具備內(nèi)窺鏡知識和相關(guān)的外科知識。術(shù)中洗手護士和巡回護士與術(shù)者的密切配合是手術(shù)成功不可缺少的部分。特別是保持術(shù)野清晰和有效徹底止血等方面有賴于護士與醫(yī)師的默契配合。術(shù)中護理時配合醫(yī)生順利完成手術(shù)是最關(guān)鍵的。由于手術(shù)為局麻,術(shù)中的恐懼感、疼痛感不可能完全消除,而手術(shù)時精確的定位直接與療效、并發(fā)癥有關(guān),因此,術(shù)中需安慰患者,穩(wěn)定情緒,防止意外情況發(fā)生,并觀察患者言語、肢體運動變化,指導(dǎo)患者學(xué)會自我調(diào)節(jié) ,盡量避免頭部的活動,并幫助患者遵照醫(yī)生的指示,完成各項指令動作。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)精誠協(xié)作,作為新開展的手術(shù),參加手術(shù)的所有人員通力合作是手術(shù)成功的保證,對隨時發(fā)生的問題共同分析,統(tǒng)一認識,并采取積極措施。