周典貴,焦海旭,惠 凱,伍麗紅,李春雙,蔡振利,郭柳彩

(齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院大慶龍南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江 大慶 163453)

自2000年劉建民開展血管內(nèi)支架成形術(shù)用于顱動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄的治療,近年來隨著新型支架及其輸送系統(tǒng)的不斷發(fā)展,血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄的得到逐步推廣。我科 2007— 09～ 2010— 09應(yīng)用球囊擴(kuò)張型支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的68例,取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共 68例 ,男 47例 ,女 21例 ,年齡 49～ 78歲 ,平均 67歲。48例單、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1段狹窄病人,多為反復(fù)發(fā)作性單側(cè)肢體無力、麻木、失語;12例基底動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄患者為發(fā)作性眩暈、黑朦。8例病人大腦中動(dòng)脈合并基底動(dòng)脈狹窄,有不同程度的以上病人癥狀。以上病例均藥物保守治療效果不顯。

1.2 影像學(xué)檢查

病人均經(jīng)腦血管造影和64排 CT血管成像證實(shí)有87處顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。62例病人 M R顯示有不同程度的腦梗塞,上述狹窄長度在2～ 5mm。

1.3 治療方法

術(shù)前3～ 5d口服拜阿斯匹林 100mg/d和氯吡格雷75mg/d。若有動(dòng)脈斑塊較多患者,術(shù)前常規(guī)給予立普妥20mg/d?；颊呔?Apollo球囊擴(kuò)張支架。先行造影以再確定狹窄的程度 ,根據(jù)臨床癥狀,選擇合適支架到狹窄處,釋放支架,復(fù)查造影若動(dòng)脈通暢,狹窄消失,固定導(dǎo)管鞘,術(shù)后6～ 8h拔出動(dòng)脈鞘。使用維持肝素化3d,同時(shí)口服波立維(75mg/d)4～ 6個(gè)月,拜阿斯匹林(100mg/d)終身服用。

2 結(jié)果

本組 68例患者87處狹窄,48例第一次植入支架一枚,18例植入支架 2枚,均一次放置成功,術(shù)后即刻造影示狹窄程度減少90%以上.其中2例病人血管迂曲,支架難以到位,放棄。上述病例臨床隨訪2～ 18個(gè)月,58例短暫性腦缺血癥狀均未再發(fā),1例病人術(shù)后 2h出現(xiàn)腦出血,3d后死亡,9例病人 (包括未成功的2例)癥狀無改善。27例出院后6個(gè)月 ,15例出院后 1年復(fù)查腦血管造影,無支架再狹窄及移位發(fā)生。12例病人復(fù)查造影或者64排 CT血管成像,提示支架閉塞。

3 討論

缺血性腦血管常見的病因是顱內(nèi)血管狹窄,中國人的比例比較高,大約占 30%～ 50%[1]。對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者,國內(nèi)外的臨床試驗(yàn)表明,藥物治療未能使卒中率下降[2]。隨著新型支架及其輸送系統(tǒng)的不斷發(fā)展,血管內(nèi)支架治療顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄的得到逐步推廣。陳康寧等[3]認(rèn)為該方法的臨床意義在于:(1)防止狹窄造成的低灌注;(2)防止斑塊破裂、斑塊內(nèi)出血或斑塊的生長導(dǎo)致的狹窄部位血栓形成;(3)防止狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞事件;(4)防止狹窄部位直接閉塞穿支血管導(dǎo)致卒中。但是該方法同時(shí)具有很高風(fēng)險(xiǎn),尤其是各種情況導(dǎo)致的致命的顱內(nèi)出血。

本組58例患者植入顱內(nèi)動(dòng)脈支架順利,術(shù)后臨床效果良好,表明在術(shù)前行頭部頸部 CTA血管成像,了解病變責(zé)任血管,術(shù)中謹(jǐn)慎操作和規(guī)范的術(shù)后處理是手術(shù)成功的重要因素。對于狹窄率小于70% ,又無相關(guān)臨床癥狀,一般不考慮支架植入,首先口服抗凝、抗聚藥物 ,并密切隨訪。

靶血管的路徑和形態(tài)是決定支架植入成敗的關(guān)鍵。姜衛(wèi)劍等[4]將導(dǎo)引導(dǎo)管與靶病灶之間的路徑分為3種類型:1型:適度迂曲 ,路徑血管光滑;2型:較嚴(yán)重的迂曲,路徑血管不光滑;3型:嚴(yán)重迂啦,路徑血管明顯不光滑。顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄按Mori分型[4]:A型:病變長度小于5mm;B型:病變長度5～10mm,呈偏心或血管接近完全閉塞;C型:狹窄長度大于10mm,或病變成角大于90°。國內(nèi)外近年臨床研究表明,C型、3型是腦出血和手術(shù)失敗的原因 ,應(yīng)當(dāng)屬于禁忌。對于2型、B型病變,治療中也需要謹(jǐn)慎。安全治療的意義應(yīng)當(dāng)比預(yù)計(jì)患者獲益更為重要。

顱內(nèi)高灌注后出血和術(shù)后的支架再狹窄,是所有血管內(nèi)支架成形術(shù)后共同面臨的課題。顱內(nèi)動(dòng)脈支架和頸動(dòng)脈支架術(shù)后發(fā)生率類似,而二者有相同的發(fā)生機(jī)理。顱內(nèi)高灌注后出血是由于顱內(nèi)腦血流升高造成的,術(shù)后血壓在120/80mmHg以內(nèi),能減少發(fā)生率。術(shù)前3～ 5d和更早給予血小板抗凝、抗聚治療,術(shù)后長期控制腦血管病危險(xiǎn)因素是減少支架再狹窄和閉塞的保證。

[1]趙振偉.支架成形術(shù)治療顱內(nèi)血管狹窄 [J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(6):481

[2]杜彬,姜衛(wèi)劍.腦供血?jiǎng)用}狹窄支架成形術(shù):前景光明,慎重開展[J].中國卒中雜志,2007,2(5):381

[3]陳康寧,史樹貴,范文輝,等.支架成形術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄:6個(gè)月隨訪研究 [J].中國卒中雜志,2007,2(5):388

[4]姜衛(wèi)劍,杜彬,王擁軍,等.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的造影分型與支架成形術(shù) [J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(8):545

[5]Mori T,Fukuoka M,Kazita K,et a1.Follow-up study after intracranial Percutaneous transluminal cerebral balloon angioplasty[J].AJN R,1998,19(13):1525