宋文玲,王艷鳳,孫紹杰,任秀英,馮秀娟,耿佳穎

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

食道癌最好的治療方法是手術(shù)治療,但晚期患者往往因腫瘤浸潤,手術(shù)難以切除,或不能接受手術(shù)治療。作為一種姑息治療方法,通過內(nèi)鏡下內(nèi)支架置入,緩解因梗阻引起的吞咽困難,不能進(jìn)食,增進(jìn)患者的營養(yǎng)狀況和提高其生活質(zhì)量,盡可能延長患者生存時(shí)間。我科采用內(nèi)鏡下金屬支架置入治療食道癌患者八例,現(xiàn)將配合體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009-04～2010-11我科對(duì)中晚期食道癌食管狹窄患者行內(nèi)鏡下金屬支架置入治療 ,其中男 6例,女 2例,年齡 42～ 70歲,平均 54歲。均經(jīng) X線鋇劑檢查或內(nèi)窺鏡檢查確診為食道惡性狹窄或食道完全閉鎖。

1.2 主要儀器和設(shè)備

所用器械主要包括 Olympos GIF-h260電子胃鏡,南京微創(chuàng)產(chǎn)的食管自膨記憶合金支架。根據(jù)狹窄部位選擇合適尺寸的支架,黃斑馬導(dǎo)絲。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

食管癌性狹窄的患者,長期進(jìn)食困難,較衰竭、易煩躁,對(duì)于食管支架缺乏了解,心理恐懼、疑慮重重。心理學(xué)研究表明,負(fù)性心理可造成生理、精神、免疫三大系統(tǒng)的紊亂,直接影響手術(shù)的效果和術(shù)后的恢復(fù)。我們主動(dòng)與病人溝通,詳細(xì)了解病人有無藥物過敏史、高血壓、嚴(yán)重心臟病等病史,向患者及家屬說明放置支架的方法、療效、手術(shù)費(fèi)用,X線對(duì)人體的影響以及手術(shù)過程中如何配合的注意事項(xiàng),并簡單介紹手術(shù)過程及成功的病例,與病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系,減少病人的心理負(fù)擔(dān),提高病人配合治療的主動(dòng)性。對(duì)術(shù)后的病情發(fā)展和治療方法、注意事項(xiàng)進(jìn)行具體介紹,預(yù)見性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強(qiáng)患者生存的信心和希望。協(xié)助病人做好術(shù)前檢查。向患者及家屬說明術(shù)后可能出現(xiàn)的反應(yīng),并耐心解答患者及家屬提出的問題,消除恐懼心理,解除思想顧慮。了解病情和既往史,完善術(shù)前常規(guī)檢查,如出凝血時(shí)間、心電圖等。術(shù)前 6～ 12h禁食、禁水,無禁忌證的病人術(shù)前 30min常規(guī)肌注 0.5mg阿托品。

1.4 手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備

根據(jù)患者食管狹窄的位置、長度,選擇支架的類型、長度,支架采用國產(chǎn)食管自膨記憶合金支架。另外準(zhǔn)備支架輸送器、擴(kuò)張器、導(dǎo)絲、導(dǎo)管、一次性口墊,檢查有效期 ,包裝有無破損,備齊搶救藥品、吸引器、氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀等器械。

1.5 術(shù)中配合

置管過程中,保持病人正確的臥位,固定好口墊,內(nèi)鏡插入時(shí)囑其作吞咽動(dòng)作,使內(nèi)鏡順利通過會(huì)厭部。術(shù)中除注意觀察生命體征和意識(shí)變化以及心電圖的變化外,根據(jù)需要及時(shí)、準(zhǔn)確地傳遞各種器械及藥物(如止血藥),做到配合緊湊,保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.6 手術(shù)方法及配合

(1)患者取左側(cè)臥位,先進(jìn)胃鏡 ,觀察狹窄部位及鏡身能否通過,如狹窄鏡身不能通過,則先行擴(kuò)張后再置入支架。

(2)根據(jù)病情選擇探條式擴(kuò)張或氣囊擴(kuò)張,常規(guī)進(jìn)入內(nèi)鏡,選用軟頭硬質(zhì)導(dǎo)絲遞交醫(yī)師,經(jīng)活檢孔道插入狹窄近端。將導(dǎo)絲穿過狹窄段置入胃腔內(nèi)。保留導(dǎo)絲退出內(nèi)鏡,同時(shí)要保證導(dǎo)絲位置沒有移動(dòng),然后沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張?zhí)綏l。送入擴(kuò)張?zhí)綏l時(shí)用力要緩慢。當(dāng)探條通過狹窄后停留 1～3min,保留導(dǎo)絲并退出探條。根據(jù)病變的狹窄程度,從小到大進(jìn)行逐一擴(kuò)張。最后探條同導(dǎo)絲一并退出。

(3)術(shù)中密切觀察呼吸脈搏血壓,插管時(shí)病人惡心或插至狹窄處囑患者深吸氣,及時(shí)擦去口腔分泌物,防止誤入氣管引起嗆咳。觀察病人神志、面色、呼吸脈搏,了解有無出血,部分患者疼痛較明顯,必要時(shí)給予止痛劑。術(shù)中不時(shí)詢問患者感覺,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心,配合手術(shù)。

(4)置導(dǎo)絲:進(jìn)鏡后記下病變段的上緣及下緣距門齒的距離,掌握病變段的長度,再次將斑馬導(dǎo)絲頭端交于醫(yī)師經(jīng)鉗道送入十二指腸遠(yuǎn)端,做好定位后退鏡。接過胃鏡吸凈管道中的黏液,將胃鏡懸掛在鏡架上。

(5)進(jìn)支架:配合醫(yī)師將導(dǎo)絲穿入頭端的孔中,向前推進(jìn)支架置入器,將支架置入器前端用液體石蠟油潤滑。進(jìn)入口腔時(shí),將患者下頜輕輕抬起,就勢將置入器送入食管內(nèi) ,調(diào)整支架位置使支架中點(diǎn),基本與病變中點(diǎn)吻合,使支架上緣和下緣均超過病變部位 2cm以上,再次進(jìn)境確定支架位置合適后退鏡。

(6)支架釋放:護(hù)士旋開保險(xiǎn)帽 ,緩緩?fù)顺鲋萌肫鞯耐馓坠茚尫胖Ъ?。遵循“邊放邊拉”原則,先滿足遠(yuǎn)端,近端張開后邊釋放邊往近端拖拉,對(duì)近端準(zhǔn)確定位后完全釋放。待支架完全張開后,將置入器連同導(dǎo)絲一起退出,支架置入完成。配全醫(yī)師再次進(jìn)鏡觀察,支架完全釋放。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1.1 疼痛與異物感:由于擴(kuò)張黏膜撕裂和支架撐力等因素,本組患者均有不同程度的胸痛及異物感、不適,程度輕重不一 ,基本上都能耐受,無需特殊處理,可自行緩解,部分疼痛較劇烈者應(yīng)用鎮(zhèn)痛、制酸、保護(hù)黏膜等治療,多在 2周內(nèi)減輕或消失。

2.1.2 出血:支架置入后通常會(huì)有少量滲血,無需特殊處理可自愈,若滲血較多局部可噴灑濃度 8mg/100mL的去甲腎上腺素,或濃度 5000u/40mL的凝血酶止血。

2.1.3 支架移位:支架移位是較常見的并發(fā)癥,可移出病變部位過高或過低,重者可脫入胃內(nèi),上端病變可經(jīng)口脫出,向上移位可表現(xiàn)為喉部異物感、窒息感,向下多表現(xiàn)為吞咽困難重新出現(xiàn)。如突然出現(xiàn)進(jìn)食困難應(yīng)警惕內(nèi)支架滑脫,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者,可用內(nèi)窺鏡取出重新放置。

2.1.4 胃食管反流:支架置入后,食管廓清及抗反流機(jī)制減退,易并發(fā)胃食管反流病。術(shù)后我們囑患者坐姿飲食。以減少胃酸反流的發(fā)生。

2.1.5 內(nèi)支架阻塞:常因腫瘤生長后食物阻塞引起,可通過胃鏡下激光治療和取出食物解決。

2.1.6 穿孔、破裂:是消化道狹窄擴(kuò)張成形術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。食管、賁門癌患者 ,腫瘤浸潤、食管壁薄,擴(kuò)張時(shí)易發(fā)生穿孔。本組操作輕柔,未發(fā)生穿孔者。

2.2 飲食護(hù)理

病人飲食一定要循序漸進(jìn) ,做好餐前宣教、餐時(shí)監(jiān)督、餐后觀察、少量多餐,多飲水 ,切記急于進(jìn)食。補(bǔ)液 1～ 2d后,從流質(zhì)開始,逐步至半流食。待支架完全擴(kuò)張后,方可改少渣飲食,避免早食固體食物,防止食物卡在支架上。切忌暴飲暴食,防止食物阻塞食管。另外患者 4周內(nèi)絕對(duì)禁食冰冷食物,以防支架變形脫落。纖維素豐富的食物如韭菜、芹菜、肉類等,應(yīng)加工成食糜,吞咽食團(tuán)要小于支架內(nèi)徑,防止纖維素包繞、牽拉造成支架變形、移位、脫落。

3 結(jié)果

8例患者被置入支架 8枚,支架均一次性順利置入,支架擴(kuò)張良好,食管通暢。病人能正常進(jìn)食 ,基本解決了進(jìn)食困難的問題;患者吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等相應(yīng)癥狀明顯改善。所有患者均未出現(xiàn)腔內(nèi)出血、支架脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥。

4 討論

合金支架的置入有效地解除了食道梗阻,解除了患者飲食攝入障礙,使堵塞部位變得比較通暢。改善了患者生存質(zhì)量,使患者存活時(shí)間延長。減少痛苦。該方法簡單、安全、見效快、恢復(fù)快、治療費(fèi)用相對(duì)低,易被患者接受。對(duì)錯(cuò)過手術(shù)治療的食管癌患者,或因年齡偏大 ,合并癥多,體質(zhì)虛弱,不能耐受手術(shù)治療的患者不失為一種姑息治療手段。食管支架置入后可出現(xiàn)支架移位、脫落、再狹窄、食管瘺、出血、貼覆不良綜合癥等。其主要原因:(1)過早進(jìn)食,尤其是冷、冰食品;(2)進(jìn)食時(shí)的食管蠕動(dòng)、嘔吐;(3)選擇支架不當(dāng)。這就要求手術(shù)后一周,尤其是 1～ 3d應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化,如出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛、氣胸、皮下氣腫、嘔血、黑便或吞咽困難未能緩解等情況時(shí),應(yīng)考慮可能發(fā)生上述并發(fā)癥,要及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系,必要時(shí)需手術(shù)治療。食道支架置入術(shù)對(duì)護(hù)士的素質(zhì)有著特殊的要求,護(hù)士必須了解食道支架的原理,熟練掌握手術(shù)操作全過程,術(shù)中注意事項(xiàng)以及術(shù)后指道。因此術(shù)前的心理護(hù)理,術(shù)中護(hù)士嫻熟的技術(shù),與醫(yī)生的密切配合,對(duì)食道支架的置入起著至關(guān)重要的作用。術(shù)后通過密切觀察病情變化,加強(qiáng)飲食指導(dǎo),及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,實(shí)施有效的護(hù)理措施,使支架固定,是治療成功的保證。

[1] 齊少春,陳倩,劉洪珍,等.食道支架置入術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理 [J].臨床護(hù)理和醫(yī)學(xué)進(jìn)展雜志,2008,9:108

[2] 王福容,曾慧,袁莉.食道支架置入術(shù)的術(shù)中和術(shù)后護(hù)理[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,31(2):198-199