張俊強(qiáng)

河南登封市人民院泌尿外科 登封 452470

輸尿管纖維上皮性息肉是最常見(jiàn)的輸尿管良性腫瘤,以往多采用開(kāi)放手術(shù)治療。2005-09～2009-09我們采用輸尿管鏡下自制電極治療輸尿管纖維上皮性息肉 5例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組輸尿管纖維上皮性息肉 5例,息肉根部位于上段 3例,位于中段 1例,下端 1例。5例均為小息肉,直徑＜2 cm;2例體檢發(fā)現(xiàn)腎積水,2例伴腰痛,1例伴有血尿。左輸尿管腫物 3例,右輸尿管 2例。均行輸尿管鏡下自制電極電灼切除,術(shù)后留置雙-J管,6～8周拔出。均行 B超及 IVU檢查,查有腎積水及輸尿管上段擴(kuò)張,1例行逆行輸尿管插管造影,有充盈缺損。1例行膀胱鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管口部腫物,隨噴尿可飄動(dòng)。

1.2 治療方法 均采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。用輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)絲,置于輸尿管導(dǎo)管內(nèi),電灼端用持針器制成 1～2mm與輸尿管導(dǎo)管呈 90°,余退入輸尿管導(dǎo)管,遠(yuǎn)端固定;再用開(kāi)放手術(shù)電刀,電刀手控頭金屬部與電極遠(yuǎn)端相接。操作鏡為Wolf 8F/9.8F輸尿管硬鏡。輸尿管鏡在硬外導(dǎo)管引導(dǎo)下置入輸尿管,見(jiàn)到息肉后繼續(xù)進(jìn)鏡,窺見(jiàn)息肉根部,置入自制的帶電極輸尿管導(dǎo)管,電極遠(yuǎn)端與電刀頭相連,術(shù)者控制電極方向與深度,有助手控制電刀開(kāi)關(guān),將息肉根部大部切開(kāi),止血;用異物鉗將息肉取出備送病檢。再將根部及周圍電灼,徹底止血,檢查全段輸尿管無(wú)出血及新生物。書(shū)中采用人工間斷沖水,保持視野清,末端 1例脫入,先將輸尿管導(dǎo)管置入,加大沖水,可見(jiàn)腫物周間隙,輸尿管越過(guò)腫物術(shù)后,尋及根部,電灼,用輸尿管鏡挑起腫物,蒂部明顯減小,用異物鉗夾取,徹底止血,周圍電灼;為減少水腫及預(yù)防狹窄,均放置 8F雙-J管,保留 6～8周。

2 結(jié)果

5例手術(shù)均一次成功。術(shù)中無(wú)明顯出血、輸尿管穿孔及黏膜撕脫等。平均手術(shù)時(shí)間(25～50)30min;術(shù)后病例報(bào)告為大量纖維細(xì)胞,表面為移行上皮增生,主要結(jié)構(gòu)為結(jié)締組織;證實(shí)為輸尿管纖維上皮性息肉。術(shù)后平均住院 3(2～5)d,術(shù)后無(wú)明顯不適,留置尿管 2 d。1例術(shù)后出血,留置尿管5 d,給止血抗炎等治療后,尿色清,拔出尿管。術(shù)后隨訪 6～24月,復(fù)查 IVU未見(jiàn)復(fù)發(fā),術(shù)后無(wú) 1例出現(xiàn)輸尿管狹窄。

3 討論

3.1 特點(diǎn) 輸尿管纖維上皮性息肉是最常見(jiàn)的輸尿管良性腫瘤,多呈長(zhǎng)形,表面光滑,其發(fā)生原因目前尚未明確,常見(jiàn)的有 2種,一種為原發(fā)性息肉,有很長(zhǎng)的蒂,有的可達(dá) 10 cm,導(dǎo)致輸尿管擴(kuò)張、血尿、腎積水等,多位于輸尿管上 1/3,病因不明確。本病常發(fā)生于 20～40歲青壯年,男:女約為 3:2,主要表現(xiàn)為側(cè)腹部疼痛與血尿,IVU及逆行造影常能發(fā)現(xiàn)病變,但不能明確性質(zhì)。常與輸尿管癌混淆。常導(dǎo)致腎輸尿管切除[1]。另一種為炎性息肉,蒂短,個(gè)數(shù)多,黏膜脆,易出血。均可行輸尿管鏡下進(jìn)行微創(chuàng)治療。

3.2 優(yōu)點(diǎn) 以往治療輸尿管纖維上皮性息肉的手術(shù)方法為輸尿管部分切除或腎輸尿管切除。近年隨著泌尿腔內(nèi)治療的發(fā)展,輸尿管鏡下采用冷刀、電灼、套藍(lán)、鈥激光等治療纖維上皮性息肉已多見(jiàn)。我們采用輸尿管鏡下自制電極電灼術(shù),治療 3例,手術(shù)順利,無(wú)輸尿管損傷、穿孔等并發(fā)癥。具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 手術(shù)關(guān)鍵 輸尿管鏡下可同時(shí)完成輸尿管纖維上皮性息肉的診斷及治療。術(shù)前只要IVU及逆行造影常能發(fā)現(xiàn)病變,可用輸尿管鏡進(jìn)一步診斷及治療。從大體觀:灰色、實(shí)性、表面光滑,有窄長(zhǎng)蒂,好發(fā)于輸尿管上 1/3[2]。即使術(shù)后病理報(bào)告為惡性亦不影響進(jìn)一步治療。手術(shù)關(guān)鍵在于找到根部,切除不可范圍過(guò)大,過(guò)深。術(shù)中要仔細(xì)分辨,若腫物為粉紅、紅色或有絨毛、基底寬、短蒂,要警惕惡性可能,病理申請(qǐng)要寫(xiě)明,并與病理科加強(qiáng)聯(lián)系。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物為明顯的粉紅或紅色,有絨毛、基底寬或短蒂,考慮惡性可能性大,與家屬談明情況,行開(kāi)放擴(kuò)大手術(shù)。

3.4 注意事項(xiàng) 手術(shù)在基層開(kāi)展輸尿管鏡的醫(yī)院得以開(kāi)展,但術(shù)中仍需注意,主刀與助手要密切配合,以減少因配合不當(dāng)引起的輸尿管副損傷。對(duì)于過(guò)大的息肉宜采用鈥激光;息肉基底部?jī)H需切除至黏膜或黏膜下層,息肉基底部不可切除過(guò)深,范圍過(guò)大;否則易形成輸尿管狹窄需再次手術(shù)內(nèi)切開(kāi)。手術(shù)的主要并發(fā)癥為,血尿、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄。因此手術(shù)中要操作手法輕柔,強(qiáng)調(diào)直視下操作和最低能量燒灼,操作時(shí)要用輸尿管鏡將輸尿管向外側(cè)略推移,可避免損傷大血管[3]。對(duì)于手術(shù)中要密切注意損傷,有損傷要及時(shí)發(fā)現(xiàn),輕微損傷僅行充分引流,有明顯損傷及時(shí)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。無(wú)明顯損傷者仍要做好常規(guī)術(shù)后3個(gè)月時(shí) IVP。

[1]許傳亮,溫曉飛,孫穎浩,等.輸尿管纖維上皮性息肉的腔內(nèi)治療[J].中華泌尿外科雜志,2008,12:836-838.

[2]馬文香.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:442-443.

[3]夏術(shù)階.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006:133-135.