孫忠義

河南濮陽市華龍區(qū)孟軻鄉(xiāng)衛(wèi)生院 濮陽 457000

重癥急性膽管炎是普外科常見的急腹癥之一，發(fā)病急、病程快、病死率高。2005－01～2011－01，我院采用個體化治療方案共收治28例重癥急性膽管炎患者，治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例中男13例，女15例;年齡30～74歲，平均54歲。所有病例均以腹痛入院，伴黃疸者26例，體溫＞39℃ 12例，體溫＜36℃ 9例。白細(xì)胞≥20.0×109個/L 21例，合并感染性休克13例，合并精神癥狀者8例。既往有膽道手術(shù)史者6例，合并其他臟器功能不全者6例。

1.2 治療方法 本組手術(shù)治療25例。其中單純膽管切開取石，T管引流18例，同時切除膽囊者3例，膽總管空腸Roux－en－Y吻合2例，膽總管切開取石家膽囊造瘺2例。另3例采用保守治療:大劑量抗生素、全身支持、糾正水、電解質(zhì)紊亂、防止多臟器衰竭發(fā)生。對伴有休克患者早期應(yīng)用大劑量地塞米松，30 mg/d，連用3 d。

2 結(jié)果

本組28例中死亡6例，病死率21.4%。其中保守治療3例中死亡2例，手術(shù)治療25例死亡4例。

3 討論

重癥急性膽管炎發(fā)病急、病情變化快、病死率高(25%)［1］。死亡原因主要有:(1)貽誤手術(shù)時機(jī):有很多患者既往經(jīng)保守治療后病情得到緩解，而本次又抱有僥幸心理，想通過抗炎等非手術(shù)治療來緩解病情，結(jié)果導(dǎo)致病情惡化，喪失最佳手術(shù)時機(jī)。亦有患者既往有膽道手術(shù)史(本組有6例)，病情較為復(fù)雜，經(jīng)治醫(yī)師對二次或二次以上膽道手術(shù)有所顧慮而錯過了手術(shù)的時機(jī)。也有一部分經(jīng)保守治療后病情一度緩解而未及時手術(shù)，導(dǎo)致病情再度惡化而喪失手術(shù)時機(jī)。(2)術(shù)前準(zhǔn)備不充分:術(shù)前盡可能糾正休克，應(yīng)用大劑量地塞米松、全身支持及有效的抗生素應(yīng)用，使休克得到緩解。并非所有重癥膽管炎患者一經(jīng)診斷馬上進(jìn)行手術(shù)，積極抗休克、支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)安全的保證。發(fā)病72 h以內(nèi)急診手術(shù)，病死率僅為0.3%，我們有時間對休克進(jìn)行糾正，否則會在術(shù)中術(shù)后出現(xiàn)多臟器衰竭死亡。(3)術(shù)中處理不當(dāng):對于重癥急性膽管炎的患者其手術(shù)處理原則為:解除梗阻，恢復(fù)膽道通暢。盡可能將手術(shù)做小，減少對患者的打擊。在患者條件允許的情況下，以取凈結(jié)石或進(jìn)行其他操作，否則應(yīng)待患者恢復(fù)后再擇期手術(shù)。片面地要求一次性徹底清除病灶，會因為手術(shù)范圍大、時間長、創(chuàng)傷重，患者不能耐受手術(shù)而死亡。(4)嚴(yán)重并發(fā)癥:重癥急性膽管炎常常合并急性胰腺炎、膽道出血、膽源性肝膿腫，如不能及時發(fā)現(xiàn)處理，也會增加其病死率。同時年老體弱、抗感染能力下降也是死亡原因之一。盡管重癥急性有多種致死原因，但有很多因素是我們可以避免的。通過對本組28例患者的診治，我們的體會是，對于診斷明確的重癥急性膽管炎患者，盡管有的患者可能采用保守治療病情可以得到緩解，然而絕大部分患者是需要經(jīng)手術(shù)來治愈的，且手術(shù)越早，效果越好，病死率低。早期膽道引流減壓是降低病亡率的關(guān)鍵，不必要的延誤手術(shù)時機(jī)會增加手術(shù)操作困難、粘連及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對于保守治療72 h仍無明顯效果的應(yīng)采用手術(shù)治療，因72 h內(nèi)急診手術(shù)者，其病死率僅為0.3%

不能因病情復(fù)雜而過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備及過多術(shù)前檢查而導(dǎo)致病情惡化，喪失最佳手術(shù)時機(jī)［2］。當(dāng)然也不能毫無準(zhǔn)備即采用手術(shù)治療，那樣反而會增加其病死率。我們的體會是對于合并休克的患者，術(shù)前一定要進(jìn)行必要的抗休克治療，休克得到控制而進(jìn)行手術(shù)其病死率明顯下降。本組9例休克前得到控制者其手術(shù)死亡僅1例，占1.1%，而未得到控制的4例中死亡3例，占

75%。因此術(shù)前應(yīng)用大劑量地塞米松對休克進(jìn)行糾正是十分必要的。我們知道休克時糖皮質(zhì)激素受體明顯減少，這樣可加重休克，導(dǎo)致多臟器功能不全，通過靜脈應(yīng)用大劑量地塞米松使其糖皮質(zhì)激素受體發(fā)揮作用，使休克得到控制。對于手術(shù)時機(jī)的選擇，我們認(rèn)為重癥急性膽管炎的患者如出現(xiàn)高熱、腹痛，短期(約48 h)保守治療無效，應(yīng)盡早手術(shù)，否則待休克及精神癥狀出現(xiàn)后，手術(shù)危險性明顯增加，其病死率也明顯增加。本組未合并休克患者手術(shù)后均痊愈出院。對于已出現(xiàn)休克的患者應(yīng)積極抗休克，支持治療，盡可能在休克得以改善后行手術(shù)，這樣方可使手術(shù)病死率降到最低。盡管重癥急性膽管炎病死率在逐漸降低，仍有一部分患者死于該病。必要的術(shù)前準(zhǔn)備、及時有效的手術(shù)及各主要臟器功能的保護(hù)仍是降低病死率的關(guān)鍵。

［1］黃家駟.黃家駟外科學(xué)［M］.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1992:1 402－1 403.

［2］唐德軍.急性重癥膽管炎診治體會［J］.肝膽外科雜志，1997，7(4):305.

(收稿 2011－05－19)