葉世靜

跟骨具有復雜的解剖結構及生物力學特性，跟骨骨折治療不當易造成跟骨疼痛、行走困難等嚴重后遺癥，因此追求解剖復位并可靠固定是治療的目的［1］。對跟骨骨折治療，傳統(tǒng)的方法以保守治療為主，隨著新技術的應用，近年來轉(zhuǎn)為越來越多的以手術治療為主［2］。關于手術中植骨問題一直存有爭議。我科2003年6月～2004年12月對32例跟骨粉碎性骨折患者進行了手術治療，術中全部患者行人工骨植骨，取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.一般資料:32例患者中男24例，女8例;左側(cè)18例，右側(cè)14例，雙側(cè)跟骨骨折2例;年齡17～60歲，平均36歲。致傷原因:高處墜落傷23例，直接暴力傷9例。伴隨損傷:伴腰椎骨折3例，伴上肢骨折2例。手術時間:傷后7～12天。所有骨折跟骨均行側(cè)位及軸位攝片X線，并對跟骨做水平面及額狀面CT掃描。骨折類型:按Sanders法分型［3］，32例跟骨骨折患者中，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。所有骨折均累及跟距關節(jié)面且有不同程度的關節(jié)面塌陷，均行切開復位內(nèi)固定術。內(nèi)固定物為跟骨可塑行鈦鋼板。植骨為人工骨。

2.治療方法

(1)手術方法:硬膜外麻醉，于跟骨外側(cè)做L形切口，自外踝水平跟腱前緣向下至足底皮膚褶皺移行處，一刀切至骨面，少使用電刀。沿跟骨做骨膜下銳刀剝離，充分顯露距骨和骰骨，將皮瓣向上翻起用克氏針固定于距骨。顯露塌陷的關節(jié)面及骨折塊。然后行骨折塊的復位，先將關節(jié)面骨塊對位使關節(jié)面平整，暫用克氏針固定;后用跟骨復位鉗鋏持跟骨結節(jié)處向后內(nèi)下方牽引，恢復跟骨的Bohler角及Gissane角。此時將跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨塊向外翻起，見關節(jié)面骨塊下有一空隙將人工骨(生物陶瓷β-TCP人工骨)植入充填，人工骨塊壓充實后，將外側(cè)皮質(zhì)骨復位，選用適當大小跟骨可塑形鈦鋼板固定，要求有1～2枚螺釘向內(nèi)固定于載距突。將克氏針拔除，沖洗創(chuàng)口放置負壓引流管，全層縫合皮膚及皮下組織，加壓包扎創(chuàng)口。

(2)術后處理:術后常規(guī)使用抗生素1周，48～72h拔除負壓引流管。不行外固定，術后即可活動足趾，2周拆線后開始活動踝關節(jié)，逐漸加強功能鍛煉。術后6～8周逐漸拄拐輕度負重行走，3個月后完全負重行走。

(3)觀察指標:術后即刻攝跟骨側(cè)位及軸位X線片，骨折愈合后再攝跟骨側(cè)位及軸位片，并按Maryland足部評分系統(tǒng)進行功能評定。測定骨折復位丟失率=(骨折術后即刻Bohler角-骨折愈合時Bohler角)/骨折術后即刻Bohler角。

結 果

術后有1例患者切口皮膚邊緣壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)口愈合。本組病例無切口感染并發(fā)癥。經(jīng)4～22個月隨訪(平均12.5個月)，優(yōu)16例，良10例，可6例。Ⅱ型優(yōu)良率93.3%，Ⅲ型優(yōu)良率75%，Ⅳ型優(yōu)良率60%?？們?yōu)良率為81.2%。骨折復位丟失率Ⅱ型3.3%，Ⅲ型5.4%，Ⅳ型10%。

討 論

1.人工骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的可行性對于跟骨粉碎性骨折以往常采用保守治療即手法復位加外固定治療，但其療效不能令人滿意，常遺留有不同程度的跟骨高度下降、寬度增加等跟骨外形上的改變。有學者認為對累及跟骨關節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進行保守治療，將不可避免地引起距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，對關節(jié)的功能造成損害，并導致一些并發(fā)癥的發(fā)生［4］。而手術治療較保守治療可明顯提高療效。目前對于跟骨骨折，特別是跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療趨向于以手術治療為主。隨著新材料新技術的應用及手術方法的改進，跟骨骨折手術治療優(yōu)良率不斷提高。目前對于手術中是否植骨仍存爭議，一些學者認為跟骨為松質(zhì)骨，血供豐富，骨折處骨質(zhì)生長迅速，且骨缺損處為中央三角區(qū)正常情況下骨質(zhì)疏松故術中無需植骨［5］。另一些學者認為植骨能加速骨折愈合，增強局部骨折塊承重力，允許患者早期下地活動［6］。2.關于人工骨植骨術中的幾個問題

(1)手術時機的選擇跟骨骨折因骨折嚴重程度不同，周圍軟組織損傷程度也不同，因而足跟部水腫程度不一，嚴重者皮膚出現(xiàn)水皰。因此跟骨骨折患者入院后足跟部用大量棉墊行加壓包扎，同時使用脫水劑避免皮膚出現(xiàn)水皰。大多數(shù)病例7～14天足跟部皮膚水腫基本消退，出現(xiàn)皺皮征為手術最佳時機。

(2)抗生素的使用跟骨骨折手術感染機會多、風險大，除術前常規(guī)備皮外，術前2天開始使用抗生素，術后繼續(xù)使用抗生素1周，可大大降低感染率。本組無一例切口感染。

(3)植骨時注意的問題植骨前將植骨床用生理鹽水沖洗干凈，將顆粒狀人工骨逐粒充填壓實于復位后的骨塊下方，起支撐作用并消滅死腔。避免人工骨顆粒散落于關節(jié)腔內(nèi)及周圍軟組織中引起不必要的損害。

(4)術后注意事項因跟骨血供豐富，傷口滲血多，常規(guī)放置負壓引流管48～72h。全層縫合皮膚及皮下組織，注意保護皮緣防皮膚邊緣壞死。術后用棉墊加壓包扎切口，無須石膏外固定。術后3天開始鼓勵患者不負重活動足趾及踝關節(jié)。術后8周開始逐漸負重行走。

1 趙津剛，劉玉強.跟骨骨折治療現(xiàn)狀［J］.醫(yī)學綜述，2011，17(13):1993-1995.

2 范春海，張曉英.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折的治療方法及療效研究［J］.醫(yī)學信息:中旬刊，2011，24(6):2315-2316.

3 也占東.中西醫(yī)結合治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效觀察［J］.新中醫(yī)，2011，43(8):67-69.

4 梁建全，任曉歡，閆進明.手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折［J］.山西醫(yī)藥雜志:上半月，2011，40(6):594-595.

5 徐有志.骨關節(jié)內(nèi)骨折的手術治療療效分析［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(13):2642-2643.

6 王志曉.切開復位與手法復位治療跟骨骨折的體會［J］.海南醫(yī)學，2011，22(10):99-100.