景艷輝 于雪梅 姚曉燕 尹唯

近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高和各種社會(huì)因素的影響，剖宮產(chǎn)率不斷的上升，剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之上升。由于一些病例的特殊情況，剖宮產(chǎn)時(shí)取頭困難屢有發(fā)生，如處理不當(dāng)可導(dǎo)致新生兒窒息、損傷，甚至死亡及子宮切口撕裂，引起大出血等不良后果。筆者對(duì)胎頭過低及胎頭高浮的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，采用臀牽引娩出125例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取我院2000年～2008年入院行剖宮產(chǎn)的孕婦250例，胎方位頭位，年齡20～32歲，其中未發(fā)作，胎頭高浮要求手術(shù)終止妊娠者150例，經(jīng)過試產(chǎn)失敗或進(jìn)入活躍期后放棄試產(chǎn)要求手術(shù)終止妊娠胎頭深入盆者100例。

2.方法:胎頭高浮者選取75例行臀牽引，另75例行常規(guī)頭位手術(shù);胎頭深入者50例行臀圍牽引，另50例行頭位手術(shù)(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)和經(jīng)陰道徒手助產(chǎn))。行臀牽引時(shí)須在羊水未完全流干，宮縮間歇時(shí)。沿胎兒臀部摸到胎兒雙足(注意雙足間不能有臍帶)，抓住雙足向胎兒腹部方向牽引，整個(gè)牽引助娩胎兒過程嚴(yán)格按照臀牽引術(shù)方法進(jìn)行，切忌使用暴力［1］。

結(jié) 果

胎頭深入及胎頭高浮時(shí)，臀牽引法與取頭法兩組在子宮切口撕裂，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開至胎兒娩出間隔(ururus delivery，UDI)［2］及新生兒 Apgar評(píng)分比較差異均有顯著性(P＜0.05)。

討 論

1.胎頭高浮:胎頭高浮時(shí)，胎頭滑動(dòng)，娩頭多較困難，常需助手在腹部反復(fù)加壓，推動(dòng)胎頭，使胎兒在宮腔內(nèi)有較大運(yùn)動(dòng)，容易使胎兒吸進(jìn)羊水引起窒息?？梢允褂卯a(chǎn)鉗助產(chǎn)，雙葉小產(chǎn)鉗對(duì)于胎頭高浮有很高的可用性，使用得當(dāng)可以大大縮減。取頭時(shí)間延長是影響新生兒狀態(tài)的重要因素之一，但產(chǎn)鉗必然增加子宮切口的寬度，并且過小的胎兒對(duì)產(chǎn)鉗的貼合也不太緊密，有損傷新生兒頭面部的可能，此外我們也不太可能要求每個(gè)剖宮產(chǎn)的手術(shù)都能準(zhǔn)備好產(chǎn)鉗，還和每級(jí)醫(yī)院及醫(yī)生的具體情況有關(guān)。而采用牽引胎足娩出胎兒，除了能有效縮短UDI時(shí)間，降低新生兒發(fā)生窒息的可能，避免母體受損，而且適用與任何一級(jí)的醫(yī)院和醫(yī)生任何時(shí)候的剖宮產(chǎn)手術(shù)。

2.胎頭深入:當(dāng)遇經(jīng)過試產(chǎn)，胎頭過低時(shí)，手取胎頭困難，勉強(qiáng)為之常常會(huì)撕傷對(duì)側(cè)的子 宮切口，常需助手經(jīng)陰道上推胎頭協(xié)助娩出，易引起新生兒顱內(nèi)出血、顱骨骨折、宮內(nèi)感染、子宮切口撕裂及新生兒窒息等。而產(chǎn)鉗對(duì)于深入的胎頭則局限性較大，胎頭過低時(shí)，產(chǎn)程相對(duì)較長，子宮下段有不同程度水腫，彈性欠佳，易撕裂，產(chǎn)鉗對(duì)胎頭的壓力，易導(dǎo)致新生兒顱內(nèi)出血及顱骨損傷。我們常使用的單頁產(chǎn)鉗，對(duì)于拉長的子宮下段及胎頭都有造成損傷的可能。而采用臀牽引，則能有效的避免以上的風(fēng)險(xiǎn)。盡管我們認(rèn)為經(jīng)陰道上推胎頭法和倒轉(zhuǎn)臀牽引法皆可導(dǎo)致母體和胎兒的嚴(yán)重并發(fā)癥，但有限的研究資料顯示臀牽引法略優(yōu)于前者，Levy等［3］在其研究中回顧了3105例剖宮產(chǎn)術(shù)中因胎頭深定造成娩頭困難者，經(jīng)兩種方法處理，所有胎兒均結(jié)局良好，臀倒轉(zhuǎn)牽引法的母體產(chǎn)后發(fā)熱及切口撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)低于經(jīng)陰道上推胎頭法。

剖宮產(chǎn)的目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求減少母嬰損傷及并發(fā)癥，若出現(xiàn)娩頭困難，延長了胎兒娩出的時(shí)間，將對(duì)胎兒造成較大損傷，如娩頭時(shí)間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加［4］。

我們也曾在取頭困難時(shí)采用過延長腹壁切口、剪斷腹直肌以及子宮倒T字切開等辦法。雖然勉強(qiáng)能夠取出胎頭，但對(duì)母兒損傷太大，不主張使用。特別是子宮倒T字切開對(duì)子宮的影響極大，再次妊娠發(fā)生子宮破裂的幾率增加，發(fā)生術(shù)后粘連及產(chǎn)后出血的可能性也增加。

1 樂杰.婦產(chǎn)科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005，215-219.

2 Datta S，Ostheimer GW，Weiss JB，et al.Neonatal effect of prolonged anesthetic induction for cesarean section［J］.Obstet Gynecol.1981;58(3):331-335.

3 Levy R，Chernomoretz T，Appelman Z，et al.Head pushing versus reverse breech extraction in cases of impacted fetal head during Cesarean section ［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2005;121(1):24-26.

4 趙宏，崔健君.剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開至胎兒娩出間隔對(duì)新生兒的影響［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1993，28(2):67-69.