江蘇省中醫(yī)院 徐玉紅

醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系構(gòu)建思考

江蘇省中醫(yī)院 徐玉紅

醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)是建立內(nèi)部控制所要達到的預(yù)期目的與效果，它決定醫(yī)院內(nèi)部控制運行方式和方向，內(nèi)部控制目標(biāo)是一個整體，是一個具有不同層次目標(biāo)構(gòu)成的目標(biāo)體系。構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系，健全完善的內(nèi)部控制制度，才能組織起現(xiàn)代化醫(yī)院的運行和管理，保證醫(yī)院財產(chǎn)安全與完整。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的內(nèi)容

（一）促進醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略的目標(biāo)戰(zhàn)略目標(biāo)源于醫(yī)院的使命和遠(yuǎn)景，戰(zhàn)略目標(biāo)在內(nèi)部控制目標(biāo)體系中是最高層次的，它反映了醫(yī)院在一定時期內(nèi)經(jīng)營活動的方向和所要達到的水平，既可以是定性的，也可以是定量的，如競爭地位、患者服務(wù)、財力資源、業(yè)績水平、發(fā)展速度等。醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)關(guān)系到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展，制定目標(biāo)的過程是一個上下結(jié)合、集思廣益的過程，醫(yī)院必須在全面、認(rèn)真地分析醫(yī)院內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，依據(jù)經(jīng)營環(huán)境、競爭戰(zhàn)略不同，確定相應(yīng)戰(zhàn)略目標(biāo)。

（二）促進醫(yī)院提高經(jīng)營效率的目標(biāo)經(jīng)營目標(biāo)是指實現(xiàn)醫(yī)院預(yù)期要達到的成果，通過內(nèi)部控制使醫(yī)院經(jīng)營的效率與效果更加有效，以提高社會效益和經(jīng)濟效益。醫(yī)院運用平衡計分卡將醫(yī)院的經(jīng)營目標(biāo)轉(zhuǎn)化成由財務(wù)、病人、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長四個部分組成的目標(biāo)，落實為具體的行動，并提供短期與長期目標(biāo)、財務(wù)與非財務(wù)措施、外部與內(nèi)部績效指標(biāo)間的平衡，促進醫(yī)院發(fā)展。

（三）促進醫(yī)院經(jīng)營管理合法的目標(biāo)合法目標(biāo)是指通過內(nèi)部控制使國家的有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度在醫(yī)院經(jīng)營活動中得到有效執(zhí)行，使醫(yī)院的各項經(jīng)營活動置于國家法律法規(guī)允許的基本框架之下，在守法的基礎(chǔ)上實現(xiàn)自身的發(fā)展。誠實守信、遵紀(jì)守法，是提升醫(yī)院價值的基本前提，是實現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)的保證。

（四）促進醫(yī)院維護資產(chǎn)安全的目標(biāo)資產(chǎn)目標(biāo)是指通過內(nèi)部控制提供醫(yī)院資產(chǎn)安全、完整的制度保障，資產(chǎn)安全完整是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)。合理保證醫(yī)院資產(chǎn)安全，提高資產(chǎn)管理效率，保證會計核算真實可靠，防止資產(chǎn)流失，提高資產(chǎn)使用效率，獲得最大效益。

（五）促進醫(yī)院提高報告質(zhì)量的目標(biāo)報告目標(biāo)是指通過內(nèi)部控制合理保證醫(yī)院信息的相關(guān)性和可靠性，以支持管理層的決策和對營運活動及業(yè)績進行監(jiān)控，有利于提升單位的誠信度和公信力，維護單位良好的聲譽和形象。這里信息既包括財務(wù)信息，也包括非財務(wù)的其他經(jīng)營活動方面的信息；既包括對內(nèi)提供的信息，也包括對外提供的財務(wù)報告等方面的信息。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)實現(xiàn)的原則

（一）合法性原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)符合法律、行政法規(guī)的規(guī)定和有關(guān)政府監(jiān)管部門的監(jiān)管要求。

（二）全面性原則內(nèi)部控制在層次上應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院決策層、管理層和全體員工，在對象上應(yīng)當(dāng)覆蓋醫(yī)院各項業(yè)務(wù)和管理活動，在流程上應(yīng)當(dāng)滲透到?jīng)Q策、執(zhí)行、監(jiān)督、反饋等各個環(huán)節(jié)，避免內(nèi)部控制出現(xiàn)空白和漏洞。

（三）重要性原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在兼顧全面的基礎(chǔ)上突出重點，針對重要業(yè)務(wù)與事項、高風(fēng)險領(lǐng)域與環(huán)節(jié)采取更為嚴(yán)格的控制措施，確保不存在重大缺陷。

（四）有效性原則內(nèi)部控制應(yīng)能夠為內(nèi)部控制目標(biāo)的實現(xiàn)提供合理保證。醫(yī)院全體員工應(yīng)自覺維護內(nèi)部控制的有效執(zhí)行。內(nèi)部控制建立和實施過程中存在的問題應(yīng)能夠得到及時糾正和處理。

（五）制衡性原則醫(yī)院的機構(gòu)、崗位設(shè)置和權(quán)責(zé)分配應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理并符合內(nèi)部控制的基本要求，確保不同部門、崗位之間權(quán)責(zé)分明和有利于相互制約、相互監(jiān)督。履行內(nèi)部控制監(jiān)督檢查職責(zé)的部門應(yīng)當(dāng)具有良好的獨立性。

（六）適應(yīng)性原則內(nèi)部控制應(yīng)合理體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍與特點、風(fēng)險狀況以及所處具體環(huán)境等方面的要求，并隨著醫(yī)院外部環(huán)境的變化、醫(yī)療業(yè)務(wù)的調(diào)整、管理要求的提高等不斷完善。

（七）成本效益原則內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)在保證內(nèi)部控制有效性的前提下，合理權(quán)衡成本與效益的關(guān)系，爭取以合理的成本實現(xiàn)更為有效的控制。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)實現(xiàn)的影響因素

（一）外部環(huán)境因素主要包括：一是國家財政撥款逐年趨減，大型醫(yī)院逐利傾向明顯。近年來財政撥款在大型醫(yī)院收入中所占比重不足5%，醫(yī)院為了維持生存與發(fā)展，以逐利為目標(biāo)的經(jīng)營行為愈演愈烈，導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長超出社會公眾的心理預(yù)期和經(jīng)濟承受能力。二是國家對醫(yī)院監(jiān)管力不足，國有資產(chǎn)經(jīng)營風(fēng)險加大。由于醫(yī)療資源分布不均勻，農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施落后，城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)缺位，造成了大型醫(yī)院病人人滿為患的現(xiàn)象，刺激大部分大型醫(yī)院兼并小醫(yī)院、聯(lián)合辦院、跨區(qū)域成立醫(yī)療共同體、大型設(shè)備重復(fù)購置、雙機運行等，這種盲目擴張勢必會加大國有資產(chǎn)的經(jīng)營風(fēng)險。

（二）內(nèi)部環(huán)境因素主要包括：一是組織機構(gòu)重疊設(shè)置，財務(wù)管理功能弱化。不少大型醫(yī)院普遍存在機構(gòu)重疊、管理層次多和工作效率低等問題，特別是財務(wù)管理機構(gòu)的重疊設(shè)置，影響了財務(wù)管理目標(biāo)的明確性、財務(wù)制度的執(zhí)行力，也影響了醫(yī)院管理者的判斷力，嚴(yán)重削弱了醫(yī)院財務(wù)管理的職能。二是醫(yī)院人事制度改革停滯不前，人才短缺與過剩、浪費與流失并存。只注重人才的引進，不重視管理的規(guī)劃，不利于吸引、培養(yǎng)和使用人才。培訓(xùn)意識淡薄、培訓(xùn)資金缺乏以及沒有具體的中長期培訓(xùn)計劃，不利于人才素質(zhì)系統(tǒng)的提高。三是醫(yī)院管理者風(fēng)險意識薄弱，管理者綜合素質(zhì)有待提高。有些醫(yī)院的管理者把內(nèi)部控制狹隘地理解為是一種財務(wù)控制，而沒有將內(nèi)部控制上升到醫(yī)院整體管理目標(biāo)來考慮，使內(nèi)部控制不能真正發(fā)揮其重要作用；有些醫(yī)院的管理者認(rèn)為實施內(nèi)部控制成本昂貴以及收益隱性化、長期化，不愿意真正實施內(nèi)部控制，致使不少醫(yī)院內(nèi)部控制流于形式；有些醫(yī)院的管理者沒有接受過專業(yè)培訓(xùn)就上崗，人為造就了不良管理行為。四是醫(yī)院文化和誠實守信的價值體系沒有形成。有的醫(yī)院文化缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)，滿足于提出某種口號；有的醫(yī)院文化和具體的流程脫節(jié)，流程和理念脫節(jié)，不能將醫(yī)院文化和理念落實、貫穿到每一個具體的流程中去，使得醫(yī)院文化僅停留在表面上；有的醫(yī)院文化過分理想化。在醫(yī)院文化建設(shè)中提出一些不切實際甚至是超出醫(yī)院能力范圍的文化理念，以至員工缺乏務(wù)實的工作態(tài)度，進而影響醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

四、醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)體系構(gòu)建

（一）改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境內(nèi)部控制環(huán)境主要反映決策層和工作人員對控制過程的態(tài)度、認(rèn)識程度和實際行動，是內(nèi)部控制目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。一是不斷優(yōu)化醫(yī)院外部環(huán)境，堅持依法執(zhí)業(yè)，凈化醫(yī)療市場；堅持公益性質(zhì)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系；堅持正面引導(dǎo)，創(chuàng)造良好輿論環(huán)境。二是重視醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境的建設(shè)，培養(yǎng)良好的醫(yī)院文化氛圍，提高員工的誠信程度和職業(yè)道德水平；建立切實可行的道德規(guī)范行為準(zhǔn)則，優(yōu)化內(nèi)部控制環(huán)境，保證醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的有效實現(xiàn)。

（二）健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度醫(yī)院要根據(jù)《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位的實際情況制訂符合發(fā)展需要，與之相配套的醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度，合理設(shè)置會計機構(gòu)和會計崗位，配備合格會計人員。堅持不相容職務(wù)相互分離，確保不同機構(gòu)和崗位之間權(quán)責(zé)分明、相互制約、相互監(jiān)督。所有從事會計工作的人員應(yīng)當(dāng)具有會計從業(yè)資格和相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職稱，定期培訓(xùn)、定期輪崗。

（三）強化醫(yī)院全面預(yù)算管理強化醫(yī)院全面預(yù)算，一是更新觀念，預(yù)算管理成為財務(wù)管理行為和理念，使財務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。二是收入預(yù)算要科學(xué)、合理預(yù)測編制；支出預(yù)算要量入為出，分清輕重緩急。三是預(yù)算編制要細(xì)化，具有較強的操作性和可控性，便于執(zhí)行、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和控制。四是及時分析評估，將預(yù)算執(zhí)行情況與醫(yī)院經(jīng)營狀況有機地聯(lián)系在一起。

（四）完善醫(yī)院成本核算體系醫(yī)院要實施內(nèi)部控制，必須建立一套科學(xué)的成本核算體系。一是建立目標(biāo)成本管理體系。醫(yī)院運營中要嚴(yán)格執(zhí)行目標(biāo)成本，定期檢查目標(biāo)成本的達成情況。二是建立獎懲制度。根據(jù)各部門目標(biāo)成本的落實情況進行獎罰。三是提高醫(yī)院的資源利用率，降低醫(yī)療總成本，穩(wěn)定病人診療費用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。

（五）加強醫(yī)院人力資源管理醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)的實現(xiàn)，要確立全過程全員的內(nèi)部控制意識。一是要嚴(yán)把用人關(guān)，確保重要崗位人員的素質(zhì)要求；二是多層次、全方位地加強各類人員的崗位培訓(xùn)，切實提高員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)和政治素質(zhì)；三是加強職業(yè)道德教育，培養(yǎng)醫(yī)院員工愛崗敬業(yè)精神，形成自檢自律的工作態(tài)度；四是對部分重要崗位實行定期或不定期的轉(zhuǎn)換制度，以便達到相互牽制、相互監(jiān)督的目的。

（六）建立醫(yī)院有效評價體系醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實施情況，定期對內(nèi)部控制的有效性進行評價。一是健全性，健全內(nèi)部控制制度，采取有效的控制措施，建立必要的檢查監(jiān)督機制。二是適應(yīng)性，評價內(nèi)控制度要符合醫(yī)院的實際情況。三是一致性，評價內(nèi)部控制制度與醫(yī)院的總體目標(biāo)要一致，各個控制環(huán)節(jié)緊密協(xié)作。四是成本效益性，評價內(nèi)部控制制度要符合成本效益原則。

［1］蔣宗良：《內(nèi)部控制目標(biāo)具體化與應(yīng)用分析》，《財會通訊》2010年第5期。

（編輯 杜昌）