張小燕，文紅英，茍 靜，黃春艷

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心胸外科，四川 南充 637000)

重癥心臟瓣膜病患者常伴有嚴(yán)重的心肺功能不全，并進(jìn)一步損傷其它臟器。成功施行人工瓣膜置換術(shù)可以顯著改善患者的心肺功能，提高患者的生活質(zhì)量。但重癥心臟瓣膜病患者術(shù)前長(zhǎng)期存在瓣膜病變，造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂，心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致心血管重塑，全身多器官功能衰竭，若不及時(shí)手術(shù)治療，其死亡率較高。國(guó)內(nèi)報(bào)道死亡率為9.0% －13.8%［1］。其中圍術(shù)期的護(hù)理將影響其死亡率，科學(xué)、有效的圍手術(shù)期護(hù)理，將明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。我科于2008年2月－2010年2月對(duì)90例重癥心臟瓣膜疾病患者施行了瓣膜置換術(shù)，由于重視圍手術(shù)期護(hù)理方法，收到了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者90例，其中男38例，女52例。年齡(27－68)歲，平均53.5歲。二尖瓣瓣膜病變42例，主動(dòng)脈瓣膜病16例，聯(lián)合瓣膜病32例。術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)均為Ⅳ級(jí)，合并心房纖顫54例，左房血栓12例。超聲心動(dòng)圖檢查:LVEDV(31－103)mm，大于70mm 者63例;EF值:0.33－0.79，大于0.5者26例。均在全麻體外循環(huán)下施行瓣膜置換術(shù)。其中單純二尖瓣置換27例，主動(dòng)脈瓣置換15例，二尖瓣置換和三尖瓣成形11例，主動(dòng)脈瓣置換和三尖瓣成形7例，二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣置換21例，雙瓣置換和三尖瓣成形9例，置入瓣膜均為機(jī)械瓣。術(shù)后86例痊愈，4例死亡，2例死于惡性心律失常，2例死于頑固性低心輸出量綜合征。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善心功能的護(hù)理:左房血栓的患者，限制活動(dòng)，以臥床休息為主;應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀及擴(kuò)血管等藥物治療，靜滴(1－2)周極化液(10%葡萄糖500ml、25%硫酸鎂10ml、10%氯化鉀10ml胰島素4u)含硫酸鎂2.5g·250ml－1·d－1至2.5g·500ml－1·d－1。服地高辛(0.125－0.25)mg/d和利尿劑，注意加服醛固酮拮抗劑，維持電解質(zhì)平衡，特別注意補(bǔ)鉀。心功能＜Ⅲ－Ⅳ級(jí)或治療無(wú)效者術(shù)前靜滴多巴胺加硝普鈉1周。每次吸氧(1－2)小時(shí)，每天3次。術(shù)前靜滴維生素(20－40)mg/d，連續(xù)(3－5)天。注意記錄患者夜間睡眠的情況及能否平臥的程度。記錄患者的出入量。小便異常者，復(fù)查電解質(zhì)。

2.1.2 呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備:入院后詳細(xì)詢問患者呼吸系統(tǒng)的情況，如:是否有肺部疾病史、吸煙史等;有吸煙史的患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙。根據(jù)患者心功能分級(jí)指導(dǎo)練習(xí)深呼吸、閉氣、咳嗽、吹氣球等方法以改善其肺功能。指導(dǎo)患者在床上練習(xí)腹式呼吸，以減少術(shù)后胸式呼吸的疼痛，影響呼吸情況，并注意術(shù)前避免感冒。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持:心功能差的患者胃腸淤血，食欲差，能量不足，需要補(bǔ)充能量。進(jìn)食無(wú)困難者，以食補(bǔ)為主;不能進(jìn)食者，可考慮靜脈補(bǔ)充以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。必要時(shí)輔以胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(TEN)和/或靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TPN)。有腹水的患者，適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)。

2.1.4 心理護(hù)理:重癥瓣膜病的患者其病程長(zhǎng)，遭受疾病折磨時(shí)間久，心理較為脆弱，應(yīng)注意心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)患者保持良好的心情，配合醫(yī)護(hù)工作;幫助患者消除對(duì)手術(shù)治療的恐懼感。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理:①保證良好的氧供:良好的氧供是保證機(jī)體重要器官代謝需要的基本條件，更有利于紅細(xì)胞本身的功能恢復(fù)［2］。固定好氣管插管，使用呼吸機(jī)后30分鐘查血?dú)夥治?，以后?2－3)小時(shí)復(fù)查1次，隨時(shí)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸參數(shù)。②重視排痰:術(shù)后應(yīng)定時(shí)翻身、拍背鼓勵(lì)病人排痰，注意觀察痰液的顏色、氣味和量，痰液粘稠者給予霧化吸入，必要時(shí)按需作吸痰護(hù)理。

2.2.2 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù):①維持血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)的穩(wěn)定，及時(shí)糾正低心排。重癥心臟瓣膜病患者術(shù)前均有嚴(yán)重的心功能損害，手術(shù)雖可使血流動(dòng)力學(xué)改變，但由于心肌損害恢復(fù)較慢，加之手術(shù)對(duì)心臟及其它重要臟器的損傷，麻醉藥物對(duì)心肌的影響，均可加重心功能損害。重癥心臟瓣膜病置換術(shù)后體循環(huán)阻力明顯增加［3］，術(shù)后常規(guī)使用血管活性藥物，目的是調(diào)節(jié)心臟前、后負(fù)荷，增加心肌收縮力。2例患者術(shù)后持續(xù)低心排，給予藥物及IABP輔助無(wú)效死亡。②注意控制患者心律失常。重癥心臟瓣膜病置換術(shù)后早期很容易出現(xiàn)心律失常，因此，應(yīng)特別注意對(duì)心律的觀察，密切觀察其心電圖的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常［4］。本組發(fā)生心律失常者9例，其中5例頻發(fā)性室性早搏，經(jīng)靜脈推注利多卡因(1mg/kg)后恢復(fù)竇性心律，2例頑固性心律失常，經(jīng)藥物治療后無(wú)效，死于心室纖顫。

2.2.3 出入量、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè):最常見電解質(zhì)紊亂是低鉀、低鎂、低鈉和低氯，根據(jù)尿量及血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果，采用深靜脈高濃度補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。準(zhǔn)確記錄出入量，尿量 ＞ 1ml·kg－1·h－1，血容量補(bǔ)充的原則是“少用晶體、膠體適當(dāng)、出稍大于入”，適當(dāng)補(bǔ)充全血和血漿，酌情利尿脫水，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。對(duì)于低鈉很少引起重視，低鈉也會(huì)影響患者的食欲、精神。對(duì)于頑固性低鈉可給予維生素C和潘南金的鈉液補(bǔ)充［5］。

2.2.4 抗凝治療的護(hù)理:瓣膜置換術(shù)后需抗凝治療，抗凝治療從第2天開始，患者不能進(jìn)食時(shí)，經(jīng)胃管給華法令，進(jìn)食后按時(shí)口服華法令抗凝治療，視凝血酶原激活時(shí)間決定劑量，觀察有無(wú)牙齦出血、黑便、注射部位難止血等現(xiàn)象。

2.2.5 管道護(hù)理:每(15－30)分鐘擠捏心包及縱隔引流管1次，術(shù)后胸腔引流量應(yīng)＜(1－2)ml·kg－1·h－1，嚴(yán)密觀察有無(wú)活動(dòng)性出血;保持尿管通暢，觀察尿量、顏色及比重，循環(huán)穩(wěn)定后及早拔除尿管。定期給予動(dòng)、靜脈置管處的換藥，保持動(dòng)、靜脈置管的通暢。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，帶管時(shí)間較長(zhǎng)的患者，盡早插胃管進(jìn)食，每天總熱量應(yīng)在(30－50)Kcal/kg，蛋白質(zhì)(1 －1.5)g/kg，糾正貧血及低蛋白血癥。每天應(yīng)用小劑量激素，有利于改善全身情況。

［1］李新榮.重癥心臟瓣膜病手術(shù)治療總結(jié)［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2000，11(9):46

［2］王育珊.冠脈旁路移植術(shù)后患者圍手術(shù)危重期的ICU管理［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2004，2(24):84

［3］柳克嘩，陳英淳，尤 斌，等.重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜關(guān)閉不全的圍手術(shù)期處理［J］.中華胸心血管外科雜志，2003，19(2):25

［4］劉玉蘭.重癥心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)后ICU護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(16):2413－2414

［5］王保祥，王水云，宋云虎，等.心臟瓣膜術(shù)后低鈉血癥的治療(附25例報(bào)告)［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2007，7(12):1668－1669