賈維坤，魏蜀亮，杜丹妮，張小燕，孫雪梅

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院心胸外科，四川 南充 637000)

動脈導管未閉(Patent ductus arteriosus，PDA)是常見的先天性心血管畸形，占先心病的15% －21%［1］。PDA 大多數(shù)可采用非體外循環(huán)實施手術(shù)治療，但在很多特殊情況下，采取常規(guī)的非體外循環(huán)下左胸切口常有一定的困難。本院2000 年1 月至2011 年8 月，對36 例PDA 采用正中切口體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下處理PDA，取得了較好效果?，F(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組36 例，其中男19 例、女17 例，年齡(1 －52)歲，平均11.6 歲，體重(5.1 －67.5)kg。術(shù)前心臟彩超均明確提示PDA 存在。術(shù)中發(fā)現(xiàn)單純動脈導管未閉23 例，合并其它心內(nèi)畸形13 例，合并畸形包括室間隔缺損6 例，房間隔缺損或卵圓孔未閉4例，室間隔缺損+主動脈縮窄1 例，法洛氏四聯(lián)癥1例，感染性心內(nèi)膜炎1 例。術(shù)前心功能(NYHA 分級)Ⅱ－ Ⅲ級29 例，Ⅳ級7 例;心胸比例0.57 －0.79。胸骨左緣聞及連續(xù)性機器樣雜音34 例，2 例心前區(qū)雜音不明顯。重度肺動脈高壓5 例，中度肺動脈高壓14 例。導管類型:管型+窗型32 例，漏斗型4 例，其中1 例伴肺動脈贅生物形成，導管直徑(0.5 －1.9)cm。

1.2 手術(shù)方法

本組病例采用胸部正中切口，全麻深低溫低流量體外循環(huán)下縫合或補片修補動脈導管未閉29 例。7例在體外循環(huán)下行單純結(jié)扎，體外循環(huán)建立后，安放左心引流管，體外循環(huán)后暫不降溫，剪開心包反折至主肺動脈，向上充分游離并顯露動脈導管，以直角鉗穿過導管后方，引出結(jié)扎線并雙重結(jié)扎。經(jīng)肺動脈切開動脈導管縫合術(shù)共29 例，其方法是:體外循環(huán)開始后迅速降溫，同時術(shù)者用手指壓迫動脈導管管口，降溫至28℃－32℃時阻斷升主動脈，經(jīng)主動脈根部灌注冷心臟停搏液，待鼻咽溫度降至20℃－22℃時，頭低位，降低體外循環(huán)流量至(5－10)ml·kg－1·min－1切開肺動脈，用吸引管插入右肺動脈或左肺動脈口吸引回流血液，尋到動脈導管開口，采用帶墊片滌綸線間斷褥式縫合修補動脈導管開口。合并心內(nèi)畸形的我們首先處理PDA，然后再處理其他病變。

2 結(jié) 果

本組病例，術(shù)后死亡4 例，主要死亡原因為右心功能衰竭，肺部感染，其中1 例由于合并主動脈弓縮窄，術(shù)前漏診，死于腎功能衰竭，術(shù)后并發(fā)聲音嘶啞1 例，其余病例均康復(fù)出院，住院時間(9 －21)天。術(shù)后心臟超聲檢查動脈導管閉合滿意。

3 討 論

3.1 PDA 經(jīng)體外循環(huán)的手術(shù)指征

PDA 是常見的先天性心血管畸形，遠期自然預(yù)后不佳，且有并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的危險，本組病例中1 例出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，除癥狀不明顯的幼兒可延期手術(shù)外，原則上PDA 一經(jīng)確診均應(yīng)施行手術(shù)。單純PDA 大多數(shù)可采用結(jié)扎法或切斷縫合法治療，但當合并某些復(fù)雜情況不適于結(jié)扎或切斷縫合時，我們總結(jié)了經(jīng)CPB 下處理PDA 的手術(shù)適應(yīng)證為:①窗型PDA;②動脈導管嚴重鈣化，合并中、重度肺動脈高壓者;③成人PDA，尤其是并發(fā)瘤狀擴張及感染性心內(nèi)膜炎的患者［2］;④合并心內(nèi)畸形需要同期處理者;⑤PDA 結(jié)扎后再通;⑥非體外循環(huán)手術(shù)如內(nèi)科封堵失敗者。

3.2 手術(shù)方法及術(shù)中注意事項

本組病例我們均采用CPB 下手術(shù)，建立體外循環(huán)后應(yīng)常規(guī)做心外探查，術(shù)中探查是確診PDA 和心內(nèi)畸形的又一重要步驟［3］，進而采取相應(yīng)的措施先處理PDA(分離結(jié)扎或經(jīng)肺動脈切開縫閉)。本組7例患者在建立體外循環(huán)后采取分離并雙重結(jié)扎，這樣可避免切開肺動脈的不利后果和縮短體外循環(huán)時間。若顯露不佳、肺動脈壓力較高、動脈導管有鈣化或伴肺動脈贅生物形成，特別是成人，不應(yīng)勉強分離，此時應(yīng)采用體外循環(huán)下切開肺動脈，直視下縫閉動脈導管。本組29 例采用深低溫低流量灌注心臟停跳下切開肺動脈縫閉動脈導管方法，使用雙頭針無創(chuàng)縫線帶絳綸片褥式交叉重迭縫在導管開口的后緣，在前緣處雙頭針穿出肺動脈前壁，加墊片結(jié)扎。為了保證縫合嚴密、可靠，強調(diào)要超越縫合導管開口的兩角?？p合完畢后逐漸復(fù)溫并加大流量，觀察有無出血。本法具有低流量灌注、縫合確切可靠、可以避開游離導管操作等優(yōu)點。但應(yīng)注意避免發(fā)生空氣栓塞、動脈導管破裂，同時應(yīng)盡早切開主肺動脈前壁，用手指伸入腔內(nèi)準確地堵住動脈導管開口，防止灌注肺的發(fā)生。Omari 等［4］和Toda 等［5］應(yīng)用Foley氏尿管置入動脈導管主動脈開口處的主動脈內(nèi)，并注入生理鹽水量以夠控制PDA 處血流，我們不主張此法，因注水量不當可引起主動脈血流受阻。

3.3 麻醉及體外循環(huán)管理

深低溫低流量體外循環(huán)下縫閉動脈導管，不僅便于操作，使術(shù)野清晰，容易辯認導管開口，防止空氣進入動脈形成氣栓，還可以避免因直接游離或結(jié)扎動脈導管時造成大出血的危險。要強調(diào)在低流量灌注下縫閉動脈導管開口，盡可能不要完全停止循環(huán)，手術(shù)期間吸引器不要放在導管開口附近或進入導管內(nèi)吸引，在體外循環(huán)下麻醉師不要做呼吸。合并其他心內(nèi)畸形的患者如做一期手術(shù)，應(yīng)先在低溫低流量灌注下閉合PDA，然后恢復(fù)流量，這樣既可以防止灌注肺的發(fā)生，又可以利用血流復(fù)溫過程中糾正心內(nèi)其他畸形，縮短體外循環(huán)時間。體外循環(huán)中注意:①密切監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度(SvO2)并維持在60% －65%;②術(shù)中常規(guī)進行動脈壓測定，部位應(yīng)選擇右側(cè)上或下肢，以避免術(shù)前漏診主動脈縮窄或誤操作涉及到左鎖骨下動脈和降主動脈等情況發(fā)生［6］，本組1 例術(shù)前漏診主動脈縮窄，術(shù)后死亡;③術(shù)中體外循環(huán)減流量或增加流量時應(yīng)力求平穩(wěn)，切忌大起大落，以防血壓波動過大引起腦出血;④恢復(fù)心臟循環(huán)后，不要急于復(fù)溫，待SvO2高于70%，償還氧債后再復(fù)溫，減輕腦缺血性損傷，復(fù)溫時必須注意水溫與血溫差小于10℃，避免微氣泡的產(chǎn)生而引起空氣栓塞;⑤術(shù)中低流量灌注時確?；颊哳^低位，利于頭部灌注;⑥密切注意腦細胞的保護，轉(zhuǎn)流中可加入20%甘露醇減輕腦水腫;開放升主動脈時可給予甲基強的松龍，以降低毛細血管通透性，穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)，減少炎性滲出;⑦心跳停止后切開肺動脈主干，控制動脈灌注流量在(9－10)ml·kg－1·min－1，可以防止灌注肺的發(fā)生;⑧注意充分引流左、右心系統(tǒng)防止左房過度充盈和肺血管床膨脹;采用兩套右心吸引裝置，以保持手術(shù)野干凈，減少操作時間;⑨防止炎性反應(yīng):除改進手術(shù)方法，縮短手術(shù)時間外，對有條件的病人，盡量選用膜肺和生物相容性好的材料。體外轉(zhuǎn)流前常規(guī)預(yù)充抑肽酶，改良超濾法的實施，可消除了由于體外循環(huán)非生理狀態(tài)下機體大量釋放的炎性介質(zhì)如白介素-6、白介素-8、心肌壞死因子、腫瘤壞死因子等多種有害因子［7］。通過對本組病例在體外循環(huán)下實施手術(shù)，我們的體會是經(jīng)肺動脈切口縫閉PDA 是CPB 下處理PDA 的主要方法，嚴格掌握手術(shù)指征，術(shù)中仔細探查和良好的CPB 管理，對降低術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率有重要意義。

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