何恒勝，朱 姝，杜 娟

(成都市武侯區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，四川 成都 610000)

蝶竇位置深在隱匿，很少單獨(dú)患病。但近年來隨著抗生素的廣泛使用，蝶竇性真菌病有上升趨勢。隨著鼻竇CT 的廣泛應(yīng)用和鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的普及，臨床對本病的確診率和治愈率有了明顯提高。本院共收治該病患者22 例，均經(jīng)CT 檢查，術(shù)后病理檢查確診，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治愈?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22 例中，男10 例、女12 例，年齡(16 －65)歲，病程2 個月－3 年。病變位于左側(cè)14 例、右側(cè)8例。16 例頭痛、4 例頭痛伴血性涕、2 例僅表現(xiàn)為血性涕。術(shù)前鼻竇冠狀位CT 檢查示:蝶竇腔內(nèi)可見高密度的鈣化斑塊或斑點(diǎn)的不均勻陰影。鼻內(nèi)窺鏡檢查:蝶篩隱窩處粘膜水腫、息肉樣變，可見粘膿性分泌物或干酪樣物，蝶竇口區(qū)粘膜腫脹，皺折，部分蝶篩隱窩無異常。

1.2 手術(shù)方法

病人全部在全麻下進(jìn)行，術(shù)中應(yīng)充分暴露蝶竇前壁。切除肥大的中鼻甲及上鼻甲后端，鼻中隔向病變側(cè)偏曲的需矯正，在距后鼻孔上緣(1 －1.5)cm處查找自然竇口，如粘膜腫脹不易窺及，可用細(xì)小剝離子或蝶竇穿刺針試探竇口，定位自然竇口后，在其稍上的鼻中隔上作一弧形的皮瓣，切口深達(dá)骨膜，將皮瓣向蝶竇口剝離［1］，顯露骨性蝶竇開口的內(nèi)側(cè)及下側(cè)，鑿去或磨去內(nèi)側(cè)和下側(cè)骨質(zhì)，盡量擴(kuò)大骨性開口后，再擴(kuò)大粘膜開口，徹底清除蝶竇腔內(nèi)干酪樣新生物。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)區(qū)用抗生素眼膏紗條或止血紗布填塞。兩天后抽出紗條，術(shù)后加強(qiáng)內(nèi)窺鏡檢查及清理，吸除陳舊性淤血、膿性分泌物或殘留真菌顆粒，同時防止竇口粘連和膜閉。

2 結(jié) 果

本組病理證實均為真菌病，術(shù)后癥狀明顯改善，痊愈出院。未出現(xiàn)腦脊液漏，大出血及視神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。隨訪(6 －12)個月，無頭痛及血性鼻涕。鼻內(nèi)窺鏡檢查，蝶竇口引流通暢，竇腔內(nèi)無真菌性團(tuán)塊及異常分泌物。

3 討 論

孤立性蝶竇真菌病是指原發(fā)于蝶竇且局限于蝶竇內(nèi)的真菌性病變，沒有侵犯周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)［2］。本組22 例均為非侵襲性蝶竇真菌病。由于其主要癥狀為頭痛或回吸涕中帶血，主要晨起明顯，鼻部癥狀少。故對不明原因的單側(cè)頭痛和晨起涕中帶血應(yīng)警惕蝶竇真菌病的可能，行鼻竇CT 檢查及鼻內(nèi)窺鏡檢查，可早日明確診斷。鼻竇CT 特征主要軟組織窗位顯示蝶竇內(nèi)結(jié)節(jié)狀團(tuán)塊影，鈣化斑塊或鈣化斑點(diǎn)，高低密度不均勻陰影，是其真菌病最具有價值的診斷依據(jù)［3］。鼻內(nèi)窺鏡檢查對蝶竇疾病診斷非常必要，如見蝶篩隱窩粘膜水腫，粘膿性分泌物或息肉，常提示蝶竇炎癥性疾?。?］，同時可了解蝶篩隱窩臨近結(jié)構(gòu)情況，減少手術(shù)意外及術(shù)后并發(fā)癥。

手術(shù)是治療孤立性蝶竇真菌病最有效的方法，鼻內(nèi)窺鏡有高亮度，多視角，清晰度好等優(yōu)點(diǎn)。其通過鼻腔可直達(dá)病變部位，能準(zhǔn)確，快速，安全及微創(chuàng)擴(kuò)大蝶竇開口，徹底清除病變。術(shù)中對不易清除的病灶，可用小刮匙輕刮，然后沖洗，對蝶竇外側(cè)壁及頂壁病灶，操作要輕柔。鼻竇CT 或MRI 顯示已有骨質(zhì)破壞或蝶竇壁菲薄患者，對少許難去除病變組織可予以保留，待術(shù)后粘膜腫脹消退后，在鼻內(nèi)窺鏡下隨訪沖洗，病變易去除。

蝶竇口定位是手術(shù)的關(guān)鍵，我們的方法是在后鼻孔上方(1 －1.5)cm 處，在中隔與蝶竇前壁交角區(qū)用蝶竇穿刺針或窄性剝離子探查自然竇口。對肥大、氣化的中鼻甲或上鼻甲，以及偏曲的鼻中隔，可行鼻甲部分切除術(shù)及鼻中隔矯正術(shù)。防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是使鼻腔及蝶竇腔長期引流通暢，改變真菌賴以生存的無氧環(huán)境。故保證鼻腔通氣的情況下，蝶竇開口宜開放大些，盡量多鑿去或磨去蝶竇骨性開口的內(nèi)側(cè)壁和前下壁，至少1.2cm × 1.2cm 大的骨窗［5］。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下蝶竇開放術(shù)，具有手術(shù)區(qū)域小、損傷輕、術(shù)野直觀、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。本組病人隨訪(6 －12)個月無一例復(fù)發(fā)，可在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 樂建新，孔維佳，張 松，等.鼻內(nèi)鏡下蝶竇手術(shù)入路及超越蝶竇腔病變的處理［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜，2009，23(20):920 －922

［2］ 李慶光，王榮光.蝶竇疾病的分類［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(2):156 －157

［3］ 李 源.實用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.45 －49

［4］ 李慶忠，王榮光.孤立性蝶竇病變的診斷和治療［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2001，25(2):88 －99

［5］ 杭 偉，金國威，徐開旭.孤立性蝶竇真菌病的微創(chuàng)手術(shù)治療［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2005，19(5):334 －336