鄭興明，藍(lán)建華

(廣安市人民醫(yī)院泌尿外科，四川 廣安 638000)

睪丸扭轉(zhuǎn)是常見的青少年陰囊急診，易誤診，方銀忠［1］等報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)初診誤率可高達(dá)97.2%。睪丸扭轉(zhuǎn)由于延誤治療易造成睪丸壞死而被切除，故早期診斷及治療至關(guān)重要［2］。自1999 年1 月至2009 年12 月，我院共收治睪丸扭轉(zhuǎn)16 例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組16 例，年齡(7 －38)歲、平均21 歲，左側(cè)12 例、右側(cè)4 例，隱睪2 例，鞘膜外型15 例，鞘膜內(nèi)型1 例，發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間:小于4 小時(shí)2 例，4 小時(shí)－24 小時(shí)10 例，24 小時(shí)－72 小時(shí)3 例，大于72 小時(shí)1 例。本組12 例在院外以“急性睪丸、附睪炎”治療無效后來院，4 例患病后直接來院。所有患者均有患側(cè)睪丸或腹股溝區(qū)疼痛癥狀。檢查發(fā)現(xiàn)2 例隱睪扭轉(zhuǎn)者同側(cè)陰囊觸診空虛，同側(cè)腹股溝管下段可觸及痛性腫塊，其余14 例患者均有明顯睪丸觸痛與Prehn 征陽性，睪丸明顯上移8 例，睪丸橫位6例，透光試驗(yàn)陰性。皮膚紅腫13 例，提睪肌反射消失。15 例鞘膜外型睪丸上方精索增粗，扭轉(zhuǎn)處可觸及“繩索狀”壓痛性包塊。本組16 例均行陰囊彩色多普勒超聲檢查，血流消失9 例，血流明顯減少5例，血流增多1 例，睪丸無血流、縮小1 例。彩超明確診斷14 例(87%)，誤診為“急性睪丸、附睪炎”2例(13%)。

1.2 手術(shù)方法

16 例患者均行陰囊探查手術(shù)。取陰囊外上方切口，切開肉膜及睪丸鞘膜，將扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位，利多卡因封閉精索，溫鹽水紗布濕敷30 分鐘，睪丸顏色變紅者，行睪丸、精索固定，對(duì)側(cè)睪丸固定;睪丸顏色無轉(zhuǎn)變者，行睪丸切除，對(duì)側(cè)睪丸固定。出院后定期行陰囊彩色多普勒超聲隨訪。

2 結(jié) 果

2 例發(fā)病至就醫(yī)時(shí)間小于4 小時(shí)者手法復(fù)位失敗，16 例患者全部行手術(shù)探查，行睪丸切除13 例，睪丸復(fù)位固定3 例，所有患者對(duì)側(cè)睪丸均行固定，睪丸切除率為82%(13/16)。逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)9 例，順時(shí)針扭轉(zhuǎn)7 例;扭轉(zhuǎn)90° 1 例，180° 2 例，180° －360° 6例，大于360° 7 例。術(shù)中見患側(cè)睪丸及附睪均有不同程度的腫脹及藍(lán)紫色淤斑或呈紫黑色，鞘膜腔內(nèi)有少量暗紅色滲出液13 例。切除睪丸病理結(jié)果證實(shí)為睪丸曲細(xì)精管及周圍間質(zhì)缺血性梗死，部分精索血管內(nèi)血栓形成。3 例手術(shù)復(fù)位后血運(yùn)基本恢復(fù)，予以保留睪丸，未切除。術(shù)后隨訪6 月－3 年，3例未切除睪丸者患側(cè)睪丸萎縮2 例。16 例患者無1例發(fā)生健側(cè)睪丸再扭轉(zhuǎn)。

3 討 論

睪丸扭轉(zhuǎn)是常見陰囊急診，Chen YS［3］報(bào)道其占陰囊急診的5.1%，睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，Al-Salem AH［4］報(bào)道胎兒在宮內(nèi)即可發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)。本病誤診率高，本組達(dá)75%(12/16)，延誤診斷可導(dǎo)致喪失睪丸復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)，睪丸發(fā)生缺血、壞死而丟失，本組達(dá)82%(13/16)，值得廣大醫(yī)務(wù)人員高度重視。睪丸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生主要與解剖學(xué)異常有關(guān):睪丸和精索完全為鞘膜所包繞，睪丸不能正常附著于陰囊壁，睪丸活動(dòng)度過大;睪丸系膜過長或缺如，鞘膜壁層在精索止點(diǎn)過高等，各種刺激致提睪肌痙攣性收縮等可能誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。睪丸扭轉(zhuǎn)左側(cè)較多，一般認(rèn)為與左側(cè)精索略長有關(guān)，本組左右比例3:1(12/4)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)有肯定的診斷價(jià)值，為首選方法。Waldert M［5］等通過回顧性對(duì)比研究298 例陰囊急診術(shù)前CDFI 與術(shù)中探查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CDFI 對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的敏感性為96.8%，特異性為97.9%，陽性預(yù)測值為92.1%，陰性預(yù)測值為99.1%，認(rèn)為CDFI 是確診睪丸扭轉(zhuǎn)的一非?？煽康墓ぞ摺１窘MCDFI 診斷16 例患者，確診14 例，誤診2 例，診斷正確率為87.5%(14/16)。CDFI 診斷困難時(shí)，可采用99m 锝核素睪丸掃描、CT灌注成像、MRI 等檢查幫助診斷，Wu HC［6］等認(rèn)為通過99m 锝核素掃描對(duì)雙側(cè)睪丸血流量進(jìn)行對(duì)比，診斷準(zhǔn)確性可達(dá)80% －100%，并可能成為睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)前診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Ovali GY［7］等通過研究睪丸扭轉(zhuǎn)CT 灌注成像實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，CT 灌注成像在CDFI 不確診的情況下可能成為睪丸扭轉(zhuǎn)診斷的一種替代方法。睪丸扭轉(zhuǎn)的MRI 主要表現(xiàn)為精索鞘膜水平出現(xiàn)螺旋狀扭曲，Watanabe Y［8］等報(bào)道對(duì)比增強(qiáng)磁共振成像對(duì)完全性睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷準(zhǔn)確性為100%，但對(duì)不全性睪丸扭轉(zhuǎn)診斷敏感性較低。睪丸扭轉(zhuǎn)的早期(小于6 小時(shí))可采用手法復(fù)位，但其成功率較低，本組2 例小于4 小時(shí)者行手法復(fù)位均失敗，復(fù)位前需準(zhǔn)確判斷扭轉(zhuǎn)的方向和度數(shù)，否則會(huì)加重和延誤病情而加速睪丸壞死的發(fā)生。本組資料提示一旦懷疑懷疑睪丸有壞死或者扭轉(zhuǎn)度數(shù)較大以及不能除外睪丸扭轉(zhuǎn)的陰囊急癥，均應(yīng)采取急診陰囊探查，盡大可能挽救睪丸。陸雪強(qiáng)［9］等認(rèn)為一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)對(duì)側(cè)睪丸固定是必要的，本組病例對(duì)側(cè)均常規(guī)行睪丸固定術(shù)，Antao B［10］等報(bào)道采用四針法固定能明顯減少再次發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的機(jī)率，本組16 例我們采用三針法固定睪丸也取得了滿意的效果，隨訪對(duì)側(cè)睪丸未再發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

我們認(rèn)為睪丸扭轉(zhuǎn)的誤診原因主要為:臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠，缺乏警惕，詢問病史及查體不細(xì)致。其次，患者及家屬對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，未及時(shí)就診，延誤挽救睪丸時(shí)機(jī)。有研究表明，睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生5 小時(shí)內(nèi)復(fù)位者，睪丸挽救率為83%;10 小時(shí)以內(nèi)者，挽救率為70%;超過10 小時(shí)者，只有20%的睪丸挽救率。我們認(rèn)為:①本病多發(fā)生于青少年，詳細(xì)詢問病史，若無性經(jīng)歷者、尿道侵襲性操作及腮腺炎病史者，應(yīng)首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)。②本病多發(fā)生在睡眠或劇烈運(yùn)動(dòng)后，與夜間迷走神經(jīng)興奮，提睪肌收縮及運(yùn)動(dòng)時(shí)睪丸過度活動(dòng)相關(guān)。③起病急，以一側(cè)睪丸或腹股溝區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)，全身癥狀較少。④查體:睪丸常腫大、觸痛、呈橫位、上移，抬高陰囊疼痛加劇(Prehn 征陽性)，這可與急性睪丸、附睪炎鑒別;⑤有條件者可配合CDFI，核素掃描，MRI 等檢查明確診斷。我們認(rèn)為，對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)，患者及家屬要足夠重視，發(fā)病后要及時(shí)就診，特別是到泌尿?qū)？凭驮\。接診醫(yī)師要詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體，熟悉了解睪丸扭轉(zhuǎn)的病理、生理特點(diǎn)，提高對(duì)本病的警惕性，配合CDFI 等檢查，能大大降低誤診率，一經(jīng)確診，及早手術(shù)探查，復(fù)位后觀察血供能否恢復(fù)，若恢復(fù)，行睪丸固定、健側(cè)睪丸探查、固定，對(duì)高度懷疑者，也應(yīng)盡早探查，不能錯(cuò)過挽救睪丸的機(jī)會(huì)。

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