周 松

(眉山市人民醫(yī)院五官科,四川 眉山 620010)

慢性淚囊炎是眼科的常見病。1904年Toti率先行鼻外徑路淚囊鼻腔吻合術(shù)[1],后被廣泛運用。淚囊位于鼻外側(cè)壁,與鼻腔黏膜僅有淚骨相隔,1921年Mosher嘗試經(jīng)鼻內(nèi)淚囊鼻腔吻合術(shù),取得了較好的療效,后經(jīng)Halle、Bjork不斷改進(jìn)。由于該術(shù)式明顯優(yōu)于鼻外徑路[2],逐漸被大家所接受。隨著鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用,耳鼻喉科醫(yī)生能夠在鼻內(nèi)窺鏡直視下,行鼻腔淚囊造口術(shù)[3]。該術(shù)具有安全、便捷、出血少、術(shù)野清晰、傷口愈合快、術(shù)后反應(yīng)輕、面部不留疤痕等優(yōu)點。

我院從2005至2010年共實施鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔淚囊造口術(shù)35例,取得滿意療效,手術(shù)成功率達(dá)91.4%。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 患者均主述：長期溢淚,偶有膿性分泌物,淚道沖洗不通暢。女性患者31例,男性患者4例;年齡17～68歲,平均年齡43.3歲;右側(cè)淚囊炎9例,左側(cè)淚囊炎26例,其中伴有鼻中隔偏曲4例,泡狀中鼻甲6例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成,上皮化,溢淚、流膿等癥狀消失,沖洗淚道通暢;好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成,上皮化,癥狀減輕,沖洗淚道通暢或加壓后通暢;無效：癥狀無緩解,沖洗淚道不通或加壓后仍不通,造孔閉鎖[1]。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前檢查 排除有明顯手術(shù)禁忌癥的患者外,所有患者術(shù)前均行經(jīng)下淚點淚道沖洗,沖洗液從上淚點返流,提示鼻淚管堵塞。如果沖洗液從原路返流,則提示淚小管阻塞,不宜手術(shù)。另外,淚點狹窄,經(jīng)淚點擴(kuò)張器擴(kuò)張后,探針仍然無法進(jìn)入淚道者,也不宜手術(shù)。淚道沖洗提示鼻淚管堵塞的患者,術(shù)前還需行淚囊造影術(shù)。造影劑選用碘油或泛影葡胺。造影提示淚囊直徑＞5mm者,可行手術(shù)。

1.2.2 治療方法 術(shù)前1-2天,"伯克納"或者"輔舒良"噴鼻2次/天。患者仰臥,頭抬高15°至30°,頭偏向右側(cè),常規(guī)消毒鋪巾,包頭時注意雙眼外露。丁卡因20m l加入腎上腺素4支,鼻腔黏膜表面麻醉3次。利多卡因5 m l加入腎上腺素2-3滴,高血壓患者和高齡患者腎上腺素用量酌情減少,在鼻丘黏膜下淚囊投影區(qū)注射。15號小圓刀切開黏膜,鉤突為后界,切開的黏膜面積大小約1.5 cm2,以鉤突黏膜為基底部,向后翻轉(zhuǎn),暴露淚骨,淚骨區(qū)用磨鉆或者骨鑿鑿孔,使之形成一個1-1.5 cm2的骨窗。淚囊鼻腔造口術(shù)失敗的主要原因是骨質(zhì)去除不夠[4],容易引發(fā)造瘺口粘連阻塞,所以骨窗大小應(yīng)以充分暴露淚囊為準(zhǔn),此時,從骨窗內(nèi)可看見淚囊,通常成淡藍(lán)色。局部麻醉結(jié)膜囊,從下淚點放入探針,沿眼瞼緣水平進(jìn)針,觸及骨質(zhì)時,針尖向下往淚囊區(qū)行進(jìn)。此時,從鼻內(nèi)骨窗處可以看見淚囊黏膜被探針針尖頂起。盡量靠近前端切開淚囊內(nèi)壁,注意不要傷及對側(cè)淚囊壁,向后翻轉(zhuǎn),和鼻丘黏膜瓣貼合,可視情況適當(dāng)切除部分鼻丘黏膜瓣,用腦外科銀夾固定,使淚囊開口有一定的張力,便于保持開口通暢,退出探針。由下淚點沖洗,可見沖洗液從造瘺口涌出,說明淚囊鼻腔通路已經(jīng)形成。創(chuàng)面先行明膠海綿或者可吸收止血紗布覆蓋,再用油紗填塞。術(shù)后全身使用抗生素4-5 d,48 h內(nèi)抽出油紗,注意不要造成銀夾脫落。抽除油紗后,即可使用鼻腔減充血劑"呋麻滴鼻液",每天3次,保持鼻腔引流通暢,防止黏膜充血,注意連續(xù)使用不超過1周。同時,使用鼻噴激素"伯克納"或者"輔舒良"噴鼻2次/天,以減輕術(shù)后黏膜水腫。術(shù)后第1周,淚道沖洗2次,沖洗液使用慶大霉素8萬單位、地塞米松5 mg各1支,以后每周1～2次。有報道稱幾乎所有該類病例術(shù)后1月左右均有不同程度造瘺口周圍水腫,部分病例則有肉芽形成,并妨礙引流[5]。而鼻內(nèi)鏡下造孔術(shù)后肉芽生長、膜性閉塞、瘢痕阻塞及鼻腔粘連是手術(shù)失敗的最常見原因[6],所以術(shù)后隨訪十分重要。隨訪時,注意鼻內(nèi)窺鏡下清除術(shù)腔血痂和肉芽,保持造口通暢。

另外,應(yīng)該特別注意的是：凡有鼻中隔偏曲和泡狀中鼻甲或中鼻甲肥大患者,均先行鼻內(nèi)窺鏡下中隔矯正術(shù)或中鼻甲黏膜下部分切除術(shù),以暢通淚囊區(qū)手術(shù)操作術(shù)野。

2 結(jié)果

本組病例中,28例痊愈,4例好轉(zhuǎn),3例無效,手術(shù)成功率91.4%。所有病例均經(jīng)過6-12個月隨訪觀察。

回顧好轉(zhuǎn)的4例,有2例系泡狀中鼻甲,在行中鼻甲部分切除時,沒有行黏膜下骨質(zhì)切除,從而導(dǎo)致中鼻甲創(chuàng)面和鉤突淚囊黏膜粘連,阻擋造瘺口,影響了療效;重新在鼻內(nèi)窺鏡下,切除粘連帶,暴露造瘺口,油紗填塞術(shù)腔,48 h取出油紗后,瘺口通暢,癥狀緩解。另外2例,由于鼻丘黏膜瓣過長,雖然術(shù)中沖洗液可以順利流出,但術(shù)后過長的黏膜瓣因失去張力,導(dǎo)致和造瘺口粘連;重新在鼻內(nèi)窺鏡下,切除粘連帶,暴露造瘺口,用銀夾固定,使黏膜瓣具有一定的張力,不再堵塞造瘺口,油紗填塞,48 h取出,瘺口通暢,癥狀緩解。失敗的3例中,有2例由于淚囊區(qū)定位不準(zhǔn),術(shù)中出血較多,未能成功找到淚囊,手術(shù)失敗。另外1例由于淚囊體積過小,雖然術(shù)中勉強(qiáng)切開淚囊,卻不能成功做淚囊黏膜瓣,術(shù)后形成粘連,再次手術(shù)時,無法準(zhǔn)確探及淚囊。

3 討論

從淚囊的解剖特點分析：從鼻內(nèi)進(jìn)入實施淚囊鼻腔造口術(shù),中間僅間隔鼻腔黏膜和淚骨。而從鼻外行鼻腔淚囊吻合術(shù),需要經(jīng)過皮膚、皮下、內(nèi)眥韌帶,同時要注意避開內(nèi)眥動脈,最終才能經(jīng)過淚囊到達(dá)淚骨,解剖層次多,手術(shù)區(qū)域不清晰,操作難度大,面部遺留疤痕,術(shù)后反應(yīng)重。北京同仁醫(yī)院周兵[7]于1994年在國內(nèi)率先報道了鼻內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)35例,取得了滿意療效。隨著鼻內(nèi)窺鏡操作技術(shù)的推廣,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)已成為手術(shù)主流,但該術(shù)式易學(xué)難精,所以筆者根據(jù)自己積累的臨床實踐經(jīng)驗探討如何更好地實施此手術(shù),具有參考意義。

回顧以上病例,筆者體會到要成功實施鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術(shù),應(yīng)該注意以下6點：

第一,慢性淚囊炎患者同時伴有泡狀中鼻甲或者中鼻甲增生肥大,會影響淚囊區(qū)手術(shù)操作。通常采用切除部分中鼻甲,以暴露術(shù)野,此時切口的選擇較為重要。建議采用黏膜下骨質(zhì)切除,選擇縱形切口,銳性切開中鼻甲前端黏膜,沿黏膜下分離、切除增生的骨質(zhì)和中甲泡狀氣房,注意避免損傷靠近淚囊側(cè)的中鼻甲黏膜,防止粘連。

第二,術(shù)者必須牢固掌握淚囊區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),并清楚了解淚囊區(qū)在鼻腔外側(cè)區(qū)的投影位置。淚囊在鼻外側(cè)壁投影位于中鼻道前端,且位置較恒定[8]。淚囊上界平中鼻甲附著處,后界是鉤突[1]152,不能超越,否則易導(dǎo)致眶內(nèi)并發(fā)癥。筆者在術(shù)中用槍狀鑷,一腳置于鼻外淚囊區(qū),另一腳在中鼻甲前端附著處,可初步提示淚囊區(qū)的投影位置。

第三,術(shù)前應(yīng)行淚囊造影。根據(jù)造影判斷,如果患者淚囊≥5 mm,則可接受鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)。如果患者淚囊直徑＜5mm,其淚囊在術(shù)中難以被發(fā)現(xiàn),無法順利做淚囊造口,所以不可接受該手術(shù)。有條件的醫(yī)院可行術(shù)前CT淚囊造影三維重建,以明確淚囊的大小及影像學(xué)定位[9]。

第四,保持淚囊造口開放的方法。周遵珊等[10]提出使用該院設(shè)計的特殊縫合針將淚囊前壁向后拉起與鼻腔黏膜縫合3-4針以保持造瘺口開放,李春暉等[11]提出采用鼻腔黏膜瓣和淚囊壁瓣相互疊加,再填塞碘紡紗條的方法,固定雙瓣位置。前者需要特殊器械,不易推廣,后者對黏膜瓣的大小要精確設(shè)計,需要較高的操作技巧。對初學(xué)者來說,筆者更傾向于推薦使用腦外銀夾固定黏膜瓣,此法方便易行,容易掌握。

第五,術(shù)中出現(xiàn)鉤突黏膜瓣遺留過長,銀夾固定后張力過小的情況,不利于造瘺口開放,此時應(yīng)選擇性地切除部分過長的黏膜瓣,使之和淚囊黏膜瓣牢固吻合,銀夾固定后可保持一定的張力,使造瘺口更好地開放。

第六,在術(shù)腔油紗填塞前,先行放置明膠海綿或者可吸收性止血紗布,有效防止因抽除油紗時的牽扯而導(dǎo)致銀夾過早脫落。明膠海綿或者可吸收性止血紗布質(zhì)地疏松,并不影響術(shù)后的鼻腔淚道沖洗,可較長時間放置,避免術(shù)腔粘連,使切口黏膜充分上皮化。

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