芮興無

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

肝動脈假性動脈瘤的造影診斷與栓塞治療

芮興無

（酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討肝動脈假性動脈瘤（HAPA）造影診斷與栓塞治療的方法、療效。方法 回顧分析我院2005年4月至2010年10月間進行造影診斷及栓塞治療的7例肝動脈假性動脈瘤患者。所有病例經(jīng)肝動脈造影明確假性動脈瘤部位后，將導(dǎo)管超選擇插至載瘤動脈，選用彈簧圈、聚乙烯醇顆粒進行栓塞。結(jié)果 7例經(jīng)肝動脈造影后明確顯示為假性動脈瘤，6例位于肝右動脈，1例位于肝固有動脈。經(jīng)介入栓塞治療后載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤顯影消失。隨訪3～36月無復(fù)發(fā)，未見與介入治療相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論 動脈造影可以明確肝動脈假性動脈瘤的位置、大小。動脈栓塞治療方法簡單、療效可靠，具有良好的臨床應(yīng)用前景。

肝動脈；假性動脈瘤；介入治療；栓塞

肝動脈假性動脈瘤（hapaticarterypseudoaneuryms，HAPA）較少見，采用超聲、CT等傳統(tǒng)影像學(xué)手段診斷困難。動脈造影診斷可以明確動脈瘤的大小、部位，成為HAPA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。在造影基礎(chǔ)上進行血管內(nèi)介入栓塞已經(jīng)成為治療HAPA的主要方法。我院自2005年4月至2010年10月對7例肝動脈假性動脈瘤破裂出血患者成功進行血管內(nèi)介入栓塞治療，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2005年4 月至2010年10月在我院進行急診血管內(nèi)介入

栓塞治療的肝動脈假性動脈瘤破裂出血患者7例，男5例、女2例，年齡28～67歲，平均年齡56歲。原發(fā)疾病為胰頭癌手術(shù)后3例、膽囊切除術(shù)后2例、腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)后1例、肝外傷破裂修補術(shù)后1例。5例表現(xiàn)為術(shù)后3～30d開始反復(fù)“T”型引流管出血，于介入治療前突發(fā)大出血，出血量達500～1000ml/h；1例腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)同時并發(fā)大量腹腔出血；1例肝破裂修補術(shù)后1月開始，半年內(nèi)出現(xiàn)5次不明原因消化道出血，剖腹探查術(shù)后第8天自“T”型引流管內(nèi)流出大量鮮血，達800ml/h。

1.2 方法

1.2.1造影方法 在積極輸血、輸液，盡量維持生命體征平穩(wěn)的同時行腹腔動脈干及肝動脈造影。使用設(shè)備：GE公司LCVplus型血管造影儀，取像幀頻為3幀/秒。用改良的Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，置入4F動脈鞘，然后選擇4F肝動脈導(dǎo)管（RH）或亞西諾導(dǎo)管（YASHIRO）插至腹腔干動脈造影及肝動脈造影，注入速度5ml/s，總量20ml。

1.2.2 假性動脈瘤栓塞技術(shù) 配合使用超滑導(dǎo)絲，將導(dǎo)管插至載瘤動脈分支接近假性動脈瘤處（對超選擇插管困難者，可使用3F同軸微導(dǎo)管），先推注聚乙烯醇（PVA顆粒500～700μm）至血流基本停滯，然后選擇適合直徑的彈簧圈栓塞載瘤動脈近端，復(fù)查造影，如動脈瘤仍然顯影，可再注入適量PVA顆粒至載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤顯影消失。

2 結(jié)果

2.1 造影所見

7例患者經(jīng)肝動脈造影均清晰顯示假性動脈瘤瘤腔，表現(xiàn)為載瘤動脈旁圓形、橢圓形造影劑滯留影，大小1～1．5cm，其中肝右動脈末端3例、肝右動脈中段3例、肝固有動脈1例。2例可見造影劑彌漫至肝實質(zhì)。其中腹腔鏡轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)患者，可見造影劑彌漫至膽囊床部位。

2.2 療效

7例經(jīng)栓塞治療，載瘤動脈閉塞，假性動脈瘤不再顯影，手術(shù)成功率100%。術(shù)后經(jīng)輸液、輸血等抗休克治療，患者生命體征恢復(fù)正常。隨訪3～36月，未再發(fā)生出血。2例患者于術(shù)后16、18個月死于腫瘤進展。所有患者未見與介入栓塞治療有關(guān)的嚴重并發(fā)癥。

3 討論

HAPA多繼發(fā)于肝臟介入性檢查及肝膽胰疾病相關(guān)的手術(shù)操作[2]，在肝臟外傷修補術(shù)，胰頭、膽道腫瘤術(shù)后，肝膽疾病腔鏡手術(shù)，肝移植術(shù)及經(jīng)皮膽道引流術(shù)后均見報道。HAPA的形成有以下2種機制[3]：（1）動脈管壁全層機械性損傷，動脈破口周圍形成血腫，動脈與被臨近組織粘連包裹的血腫相通形成假性動脈瘤。（2）動脈管壁部分損傷，傷處管壁變薄向外膨出，臨近組織將膨出的動脈壁粘連包裹，形成肝假性動脈瘤。隨著血流搏動瘤體不斷增大，臨近瘤體的膽管壁受壓破潰形成動脈瘤—膽管瘺。當(dāng)假性動脈瘤瘤壁破裂時就出現(xiàn)膽道出血。肝內(nèi)的假性動脈瘤破裂表現(xiàn)為膽道大出血，同時可伴有肝內(nèi)血腫，部分感染形成肝內(nèi)膿腫。肝外的假性動脈瘤表現(xiàn)為膽道出血或腹腔內(nèi)出血。

HAPA破裂出血的主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后遲發(fā)的、反復(fù)的消化道出血[4]，對放置“T”型引流管者，引流管內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)血性引流液是其重要特征。肝外型假性動脈瘤可同時合并有腹腔出血。文獻報道[5，6]：肝假性動脈瘤出血平均發(fā)生在手術(shù)后35．5天。腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后假性動脈瘤破裂并發(fā)膽道出血常在手術(shù)后4周內(nèi)，肝外傷后假性動脈瘤多于傷后2周內(nèi)發(fā)生出血，長者達數(shù)月，可反復(fù)出現(xiàn)大量出血。假性動脈瘤一旦破裂出血，保守治療通常無效。超聲、CT對本病診斷有幫助，但常易漏診[2]。

目前的研究表明，選擇性肝動脈造影是診斷HAPA的首選方法[6，7]，對肝動脈假性動脈瘤的診斷有很高的敏感性。通過造影，不僅可以顯示瘤體的部位、大小、形態(tài)，而且可以明確載瘤血管的供血情況，從而指導(dǎo)治療。

肝假性動脈瘤破裂出血的傳統(tǒng)治療方法為外科肝動脈結(jié)扎或病灶部分肝切除，單純的肝動脈結(jié)扎雖簡單，但由于肝動脈變異多，出血來源復(fù)雜等導(dǎo)致再出血率高。對病灶部分肝切除雖然療效確切，但多數(shù)患者有近期的手術(shù)史，且膽道出血量較大，一般情況較差，不能耐受再次大手術(shù)。目前認為外科手術(shù)僅用于介入栓塞治療失敗和肝內(nèi)血腫繼發(fā)感染的病例[2]。

血管內(nèi)介入栓塞治療HAPA，通過腹腔干動脈及肝動脈造影可詳細了解局部血管解剖關(guān)系，明確顯示病變部位。導(dǎo)管超選擇插入載瘤動脈進行栓塞治療，止血迅速，效果持久可靠。該方法微創(chuàng)、安全，針對性強，已取代常規(guī)手術(shù)成為治療HAPA破裂出血的首選方法[8，9]。栓塞材料多選用彈簧圈，一般認為應(yīng)同時栓塞瘤體的近遠端載瘤動脈[2，9]，以防止遠端側(cè)枝參與供血，導(dǎo)致瘤體栓塞不全復(fù)發(fā)出血。Nicholson等報道[4]全部應(yīng)用微彈簧圈實施急診肝右動脈出血部位的近端和遠端栓塞術(shù)，栓塞成功率100%，未再次出血和再次栓塞治療。對肝移植術(shù)后和門靜脈阻塞者，有報道[10]使用覆膜支架封閉瘤腔，可在止血同時保持肝動脈通暢。本組7例全部使用PVA（500～700μm）及彈簧圈做栓塞材料，導(dǎo)管超選擇插至載瘤動脈分支接近瘤體處，注入PVA顆粒使其漂入載瘤動脈遠端及瘤體，然后使用彈簧圈栓塞瘤體近端。PVA作為一種永久性栓塞劑栓塞了瘤體遠端動脈，防止遠端側(cè)枝循環(huán)引起的出血復(fù)發(fā)，同時可以防止導(dǎo)管超選經(jīng)過瘤體時可能引起的瘤體破裂出血，簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間。

總之，動脈造影診斷可以明確假性動脈瘤瘤體的部位、大小、形態(tài)，成為HAPA診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在造影基礎(chǔ)上進行血管內(nèi)介入栓塞治療微創(chuàng)、安全，療效可靠，可成為治療HAPA的首選方法。

[1]TessierDJ，F(xiàn)owlRJ，Stone，etal．IatrogenicHepaticarterypseudoaneurysms：anuncommoncomplicationafterhepatic，biliary，andpancreatic procedures[J]．AnnVascsurg，2003（17）：663～669．

[2]李寧，秦鳴放．醫(yī)源性膽道出血和假性動脈瘤[J]．中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：212～213．

[3]王建新，秦淑華．醫(yī)源性膽道出血與假性動脈瘤病因及影像表現(xiàn)[J]．臨床放射學(xué)雜志，2006，25（12）：1171～1172．

[4]NicholsonT，TravisS，EttlesD，etal．Hepaticarteryangiographyand embolizationforhemobiliafollowinglaparoscopiccholecystectomy[J]．CardiovascIntervRadiol，1999（22）：20～24．

[5]周經(jīng)興，徐林峰，羅江紅，等．經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)栓塞治療肝動脈假性動脈瘤的療效觀察[J]．臨床放射性雜志，2007，26（12）：1269～1271．

[6]EmentofhaemoMoodleyJ，SinghB，LallonS，etal．Non-operativemanagbilia[J]．BrJSurg，2001（88）：1073～1076．

[7]路軍良，李金雨，張強，等．腹腔內(nèi)臟血管動脈瘤的介入治療方法探討[J]．介入放射學(xué)雜志，2009，18（2）：90～92．

[8]呂朋華，王立福，王書祥，等．創(chuàng)傷性假性動脈瘤的介入治療及臨床觀察[J]．介入放射學(xué)雜志，2008，17（7）：472～473．

[9]程耀庭，徐林峰，江榮堅，等．鋼圈栓塞治療假性動脈瘤的臨床觀察[J]．介入放射學(xué)雜志，2007，16（12）：803～806．

[10]段峰，王茂強，劉風(fēng)永，等．覆膜支架置入術(shù)救治肝動脈假性動脈瘤破裂大出血一例[J]．中華消化外科雜志，2009，8（5）：387～388．

R730．4

B

1671-1246（2011）13-0146-02