王麗紅

（酒泉市醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的臨床價值

王麗紅

（酒泉市醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000）

目的 探討經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病的可行性及安全性。方法 對我院2005年3月至2009年3月208例經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 切除子宮最大1 000g，肌瘤直徑最大13cm；手術(shù)時間最長170min，最短35min，平均（92.3±25.6）min；術(shù)中出血 50～700ml，平均（120.0±36.3）ml；術(shù)后肛門排氣時間最短 9h，最長 27h；術(shù)后病率 12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天；手術(shù)成功率99.5%，中轉(zhuǎn)開腹率0.5%。結(jié)論 陰式子宮手術(shù)治療婦科疾病具有微創(chuàng)和安全的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

陰道手術(shù)；子宮切除術(shù)；子宮肌瘤剔除術(shù)

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展及手術(shù)器械的不斷創(chuàng)新，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病越來越受到婦科醫(yī)生的青睞。但由于手術(shù)視野小，手術(shù)技巧及麻醉要求高，目前還不能大量開展。我院婦科自2005年3月至2009年3月共經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病208例（包括陰式不脫垂與脫垂全子宮切除術(shù)、陰式次全子宮切除術(shù)及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)），取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料與手術(shù)分類

我院婦科自2005年3月至2009年3月，對208例患者進(jìn)行陰式子宮手術(shù)治療，其中陰式全子宮切除術(shù)191例（包括非脫垂子宮106例與脫垂子宮85例）、陰式次全子宮切除術(shù)5例及陰式子宮肌瘤剔除術(shù)12例?；颊吣挲g36～80歲。有腹部手術(shù)史15例，子宮最大如孕三個半月大小，肌瘤最大直徑為13cm。本組病種包括：子宮平滑肌瘤105例，子宮腺肌癥14例、功能性子宮出血4例、子宮脫垂85例。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外+腰麻聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，導(dǎo)尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以生理鹽水20ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹隆黏膜下，患者血壓高則改用縮宮素，以減少術(shù)中出血。

1.2.1 陰式全子宮切除術(shù)（trans vaginal hysterectomy，TVH）于膀胱橫溝水平上1～3mm處環(huán)行切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，前壁距宮頸外口1.5cm，后壁距宮頸外口2.5cm橫行切開陰道壁，鈍性+銳性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達(dá)腹膜反折，并剪開用4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合兩側(cè)子宮主韌帶、子宮骶韌帶及兩側(cè)子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，取出子宮。對子宮大于妊娠12周者先行肌瘤剝除，使子宮縮小后再手術(shù)切除子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術(shù) 切開陰道前后穹隆，子宮前后腹膜反折方法同TVH。一般情況下，子宮前壁肌瘤切開前穹隆，后壁肌瘤切開后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目，以宮頸雙爪鉗鉗夾暴露在陰道切口的肌瘤，電刀切開肌瘤包膜，剝離出肌瘤，直視下用1-0可吸收線分2層縫閉瘤腔，盆腔放置引流管自陰道引出。

1.2.3 陰式次全子宮切除術(shù) 切開陰道后穹隆及直腸子宮陷凹處腹膜，用2把雙爪宮頸鉗向上交替鉗夾子宮后壁，直達(dá)宮底并向后翻出子宮；貼宮體鉗夾、切斷，7號絲線雙重縫扎左側(cè)輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、子宮血管，右側(cè)子宮同名韌帶及血管同法處理，于宮頸內(nèi)口水平錐形切斷宮頸，1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端、兩側(cè)圓韌帶，附件斷端縫線穿針縫合于子宮頸殘斷兩角，宮頸復(fù)位后縫合腹膜于宮頸筋膜上，關(guān)閉腹腔。

2 結(jié)果

2.1 陰式手術(shù)情況

本組208例陰式子宮手術(shù)中除1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)外，其余均成功經(jīng)陰道完成手術(shù)。其中85例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，同時行陰道前后壁修補(bǔ)；子宮肌瘤患者中切除子宮最大1 000g，肌瘤直徑最大13cm。手術(shù)時間最長170min，最短35min，平均（92.3±25.6）min；術(shù)中出血 50～700ml，平均（120.0±36.3）ml；術(shù)后肛門排氣時間最短9h，最長27h；術(shù)后病率12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。

2.2 中轉(zhuǎn)開腹病例

1例陰式手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率0.5%，該病例為有腹腔手術(shù)史者，子宮前壁與腹壁緊密粘連，且術(shù)中麻醉效果差。

2.3 治療效果及隨訪

術(shù)后1個月至1年隨訪，患者無1例陰道殘端脫垂及發(fā)生腸疝，大小便及性生活均無異常；2例術(shù)后1個月隨訪發(fā)現(xiàn)陰道殘端息肉已予摘除；行子宮肌瘤剔除者術(shù)后婦科檢查及B超均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

3.1 陰式子宮手術(shù)的優(yōu)越性及安全性

陰式子宮手術(shù)利用陰道這一天然富有彈性的腔道進(jìn)行手術(shù)，此種手術(shù)對腹壁無損傷、不留手術(shù)痛疤痕、腹腔臟器干擾少、術(shù)后腸蠕動恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后發(fā)病率低，符合微創(chuàng)手術(shù)原則及審美要求。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為，只要術(shù)者具備熟練的陰式手術(shù)技巧，掌握手術(shù)適應(yīng)證，就可安全開展陰式系列手術(shù)，且腹腔手術(shù)史也不是陰式子宮手術(shù)的絕對禁忌證。此外，良好的麻醉效果也是陰式手術(shù)成功的關(guān)鍵。

3.2 陰式手術(shù)種類及手術(shù)指征變化

由于經(jīng)陰道手術(shù)存在視野小、暴露和操作困難、技術(shù)難度較大、容易損傷鄰近臟器等不足，20世紀(jì)80年代以前該手術(shù)為數(shù)不多，主要針對子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例[1]。近年來，經(jīng)陰道手術(shù)被認(rèn)為是最微創(chuàng)、最符合循證醫(yī)學(xué)原則[2]的術(shù)式，且得到了較快發(fā)展。目前，陰式手術(shù)種類不斷增多，除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術(shù)外，還開展了經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)、次全子宮切除術(shù)、卵巢良性腫瘤剝除術(shù)、早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌經(jīng)陰道廣泛或次廣泛子宮切除術(shù)[3]。陰式手術(shù)指征也進(jìn)一步擴(kuò)大，大子宮及盆腹腔手術(shù)史者已不再是陰式手術(shù)的禁忌證，國外TVH子宮最重1 290g，最大孕20周；佛山市婦幼保健院TVH最大子宮孕24周，重1 685g[3]。本組病例中最大孕14周，有腹腔手術(shù)者15例，有手術(shù)史者手術(shù)成功率為93.3%。

3.3 陰式手術(shù)的應(yīng)用價值

經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病具有微創(chuàng)、干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且投入成本低，手術(shù)費(fèi)用低。國外研究[4]認(rèn)為，在同等條件下，若能實(shí)施陰式手術(shù)應(yīng)以實(shí)施陰式手術(shù)為宜。國內(nèi)陳亞瓊[5]在經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景研究中指出，決定良性子宮病變手術(shù)途徑的基本原則是：在有條件、無禁忌證的情況下，應(yīng)首選經(jīng)陰道手術(shù)，次選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，最后選擇經(jīng)腹手術(shù)。隨著經(jīng)陰道手術(shù)技巧的提高、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和設(shè)備的改進(jìn)與完善，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病將得到更廣泛的應(yīng)用。

[1]伍桂芬，常秀云.改良陰式子宮切除術(shù)治療非脫垂子宮50例臨床分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（1）：90～91.

[2]高樹生.陰式子宮切除術(shù)的進(jìn)展[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，21（3）：207～210.

[3]謝慶煌，柳曉春.經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.

[4]冷金花，郎景和，李華軍，等.三種不同全子宮切除術(shù)式對患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量的影響和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究 [J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39（5）：315～318.

[5]陳亞瓊.經(jīng)陰道子宮手術(shù)的現(xiàn)狀及前景[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2007，23（1）：3～5.

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1671-1246（2011）07-0147-02