王會杰 黃光明

經(jīng)導(dǎo)管肝動脈灌注化療藥物及碘油栓塞治療(transcatheter arterial Chemoembolization，TACE)是運用較為廣泛的一種治療肝癌的非外科手術(shù)方法，它具有微創(chuàng)、安全、見效快等優(yōu)點，可以作為喪失外科手術(shù)機會的肝癌患者的一種姑息性療法，也可作為外科手術(shù)前的一種輔助治療，部分小肝癌甚至可取得與外科手術(shù)類似的效果［1］。但一次TACE術(shù)后，能否使腫瘤徹底壞死，影響因素很多，如腫瘤大小、血供情況、插管的超選擇程度等?？陀^評價TACE術(shù)后腫瘤存活與壞死情況，及時采取進一步治療措施，對提高療效和中遠期生存率十分重要。血管造影是評估TACE療效的最有效的方法，能準(zhǔn)確地顯示存活腫瘤的血供，并可尋找腫瘤側(cè)枝循環(huán)血供并循其做進一步的治療。但血管造影為創(chuàng)傷性檢查手段，不適于常規(guī)隨訪。因此，臨床上廣泛應(yīng)用其他一些安全合理的影像學(xué)技術(shù)評價TACE治療后的病灶變化，常用方法主要有:超聲(US)、CT、MRI和 PET 等。

1 超聲波技術(shù)(US)

超聲波是一種機械波，無電離輻射。用超聲檢查肝癌TACE后的影像學(xué)表現(xiàn)簡便易行，重復(fù)性強。超聲檢查主要包括B型超聲、CDFI(彩色多普勒)和CDE(能量多普勒)等技術(shù)。蔣天安［2］報道8例原發(fā)性肝癌9個病灶碘油栓塞術(shù)后早期B型超聲表現(xiàn)為:①回聲增強(100%)。②邊界變模糊(66.7%)。③暗環(huán)消失(50%)，CDFI見1例病灶內(nèi)有動脈頻譜。經(jīng)肝動脈CO2造影發(fā)現(xiàn)5例無CO2微泡進入病灶內(nèi)，3例有少量微泡進入病灶內(nèi)，1例有大量微泡進入病灶內(nèi)。目前超聲波檢查主要依靠CDE技術(shù)觀察病灶內(nèi)的血流情況來判斷肝癌TACE的療效，B型超聲在評價肝癌TACE療效中作用有限。CDFI因受低速血流及聲束與血流夾角限制，易出現(xiàn)假陰性。劉健等［3］對51例原發(fā)性肝癌TACE術(shù)前、術(shù)后行多普勒超聲檢查，結(jié)果TACE術(shù)后大多數(shù)腫瘤均有不同程度縮小，腫瘤血供明顯減少，其血供減少程度與腫瘤縮小程度呈正相關(guān)。肝動脈峰值流速明顯下降，門靜脈血流速度增快。由于CDE無角度依賴性，比CDFI技術(shù)能更敏感的顯示腫瘤內(nèi)血流情況。但由于呼吸運動、心臟搏動及超聲偽影的存在，使CDE檢查的敏感性降低致應(yīng)用受限。

2 電子計算機斷層掃描(CT)

CT已成為評價HCC TACE療效最常用的隨訪方法，它能顯示治療前后肝內(nèi)病灶大小和數(shù)量的變化、碘油沉積形式、門脈受累以及臟器轉(zhuǎn)移等情況。動脈期掃描能反映HCC血供的豐富程度，對預(yù)測療效有一定的幫助。碘油CT是目前發(fā)現(xiàn)和診斷微小肝癌較敏感的方法，有利于肝癌的分期。一系列影像學(xué)和病理對照研究發(fā)現(xiàn)，碘油沉積越濃密的區(qū)域，腫瘤壞死越明顯，而無碘油沉積或碘油沉積較少的區(qū)域，腫瘤殘存多見。因此，臨床醫(yī)師可根據(jù)碘油沉積濃密情況間接判斷腫瘤壞死和存活。另外，對于碘油沉積完全、密實的病灶，可根據(jù)其周緣是否完整和光滑間接推測周邊包膜形成以及是否完整。盡管CT能較好的評價TACE療效，但容易受到多方面因素影響。碘油為致密的高密度影，使平掃上碘油沉積區(qū)內(nèi)部情況顯示不清。碘油較好沉積的病灶中，仍有相當(dāng)一部分可能合并有無碘油沉積區(qū)，加攝骨窗片以顯示碘油沉積區(qū)內(nèi)部的情況，可取得較好的效果［4］。CT增強有利于顯示腫瘤殘存以及將腫瘤殘存和自然壞死、出血和纖維化等鑒別，但由于碘油為致密高密度，易產(chǎn)生偽影，有時和殘存腫瘤的強化不易區(qū)分，極大影響對腫瘤殘存的觀察［5］。另外，TACE治療后殘存腫瘤的供血動脈明顯變細、變少或側(cè)枝循環(huán)形成，會影響腫瘤的強化程度。CT動脈期雖可一次性完成全肝掃描，但因各層面的掃描時間不同，對殘存腫瘤顯示也會受到一定的限制。劉嶸等［6］報道了DSA顯示有腫瘤殘存的31個病灶，CT增強僅發(fā)現(xiàn)20個，其余病灶均未見明顯強化而難以判斷是否有腫瘤殘存，并得出CT增強判斷腫瘤殘存的敏感性為64.5%，準(zhǔn)確性為76.1%。近年來，隨著CT機軟硬件技術(shù)的進步，以研究組織、器官血流動力學(xué)變化為目的的灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)成為關(guān)注的熱點。CTP是靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線(time-density curve，TDC)，根據(jù)該曲線利用不同的數(shù)學(xué)模型計算出血流量(blood flow，BF)、血容量(blood volume，BV)、對比劑的平均通過時間(mean transit time，MTT)、毛細血管通透性(permeability surface，PS)和肝動脈指數(shù)(hepatic perfusion index，HPI)等參數(shù)，來評價組織器官的灌注狀態(tài)［7］。CT灌注成像是一種功能性影像。周作福等［8］利用多層螺旋CT對96例肝腫瘤進行前瞻性的灌注研究，顯示惡性腫瘤的HPI明顯高于正常肝組織和肝血管瘤的HAPI(P＜0.01)，分別為0.77 ±0.206(肝癌)、0.75 ±0.175(肝轉(zhuǎn)移瘤)和0.78±0.165(肝肉瘤)。以上研究結(jié)果表明，CTP在顯示肝臟解剖結(jié)構(gòu)的同時，還能提供肝腫瘤血管生成的灌注定量信息，故可用于肝癌介入治療的評價，值得進一步深入研究。

3 磁共振成像(MRI)

由于MRI空間分辨力和時間分辨力較高，能較敏感的顯示腫瘤的病理改變及血供情況，在肝癌TACE后的療效評價中得到廣泛的應(yīng)用。高元桂等［9］認為肝癌TACE后早期由于脂質(zhì)聚積于腫瘤內(nèi)，T1WI和T2WI均表現(xiàn)為高信號，如腫瘤內(nèi)有氣泡形成，均表現(xiàn)為低信號，另外腫瘤周圍炎性水腫帶在T1WI表現(xiàn)為低信號帶，在 T2WI表現(xiàn)為高信號帶。Santis等［10］認為隨著時間推移，T1WI和T2WI信號強度由高變低，但這不表示腫瘤復(fù)發(fā)。Yamashita等［11］認為治療區(qū)碘油逐漸被清除，碘油沉積量太低不能增加信號強度引起了T1WI和T2WI信號強度的變低。大多數(shù)學(xué)者認為T2WI高信號區(qū)域主要為存活腫瘤與液化壞死，低信號區(qū)域主要為凝固壞死組織［12］。李洪林等［13］認為T2WI為高信號區(qū)域病理成份主要為:存活腫瘤，出血，炎癥細胞浸潤，粘液樣變性，同時認為脂肪抑制序列對鑒別這些病例成份亦無幫助，而T2WI為低信號區(qū)域病理成份主要為凝固性壞死區(qū)域或玻璃樣變區(qū)。

4 正電子發(fā)射斷層掃描(PET)

隨著PET顯像的出現(xiàn)，18F-FDG等代謝顯像藥物的應(yīng)用，使PET顯像可以在分子水平觀察病變組織的代謝情況，尤其在評價腫瘤存活方面具有其他影像學(xué)無可比擬的優(yōu)勢。商健彪等［14］通過對35例中、低分化HCC患者TACE術(shù)后AFP下降百分率、碘油沉積形式以及通過18F-FDG PET顯像半定量方法計算的腫瘤壞死率三者之間關(guān)系進行的研究，觀察到HCC患者TACE治療后血清AFP下降百分率與腫瘤壞死率具有相關(guān)性。對于腫瘤壞死率高的患者，其血清AFP下降百分率亦有升高。在另1項80例HCC患者TACE治療后PET研究中，以臨床隨訪6個月及部分病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，PET判斷腫瘤殘余的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.3%，95.2%和92.3%。3個假陰性病灶主要是由于高分化的HCC腫瘤細胞內(nèi)葡萄糖-6-磷酸酶濃度較高，甚至可以同正常肝組織相近，可致腫瘤組織內(nèi)18F-FDG的含量相對較低，在18F-FDG PET顯像上表現(xiàn)為同肝臟本底接近，無法準(zhǔn)確區(qū)分有否腫瘤細胞殘留存活，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的出現(xiàn)。因而高分化肝癌不宜用FDG PET顯像來觀察TACE后病變殘留情況。2個假陽性病灶經(jīng)病理證實為炎性肉芽組織增生的病灶，F(xiàn)DG PET顯示為異常放射性濃聚，這主要是由于炎性反應(yīng)的存在，炎性細胞代謝旺盛，F(xiàn)DG攝取可以很高，而且增殖性病變也可以出現(xiàn)異常放射性濃聚，因此診斷時有必要結(jié)合其他客觀檢查。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，TACE術(shù)后殘留肝癌的影像學(xué)評價手段多種多樣，各有優(yōu)勢。US不能直接測量肝實質(zhì)內(nèi)的血流，只能測量大的供血血管的血流速度。由于肝動脈直徑太小，用此法很難測量肝動脈血流。CT是靈敏度和特異度均比較高的檢查手段，但有一定的輻射性和造影劑毒性。MRI具有無創(chuàng)傷性的特點。在評價局灶性病變(如肝癌和血管瘤)的血供已初步體現(xiàn)了其潛在價值，然而目前灌注成像尚不能廣泛用于臨床，且只能進行半定量研究。PET最早用于臨床評價肝臟的血流灌注，但其空間分辨率低。即使利用空間分辨率最高的PET也不能直接測量門靜脈內(nèi)放射性物質(zhì)的活性。如何選擇最佳時機合理應(yīng)用，進一步提高肝癌TACE術(shù)后殘留灶檢出的準(zhǔn)確度仍是今后研究的重點。

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