龍燁 徐晚花

經皮腎鏡取石，又稱為“打洞取石”，是指用不開刀的方法將腎內的結石(特別是腎鹿角型、鑄型結石)取出，是上尿路(腎)結石的有效治療手段，其優(yōu)點是結石清除率高，腎功能影響小，可反復操作，創(chuàng)傷小，只有1 cm左右的術口，避免了傳統(tǒng)切開(10～20 cm術口)取石的痛苦。我科自2009年10月份開始開展此項手術，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共37例，其中男20例，女17例，年齡16～51歲，均診斷為腎結石(左腎結石19例，右腎結石18例)，均伴有不同程度的腎積水，其中5例并發(fā)腎感染，均行經皮腎鏡鈥激光或彈道碎石取石術。

1.2 手術方式 患者取俯臥位，行患側輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，在B超引導下根據結石位置將腎穿刺針穿入腎盞，置入安全導絲，先后用筋膜擴張器由F8擴張至F21，再將經皮腎鏡鏡鞘(F20)置入腎集合系統(tǒng)，插入安全導絲，用腎鏡(F20)通過鏡鞘進入腎盞找到結石，將碎石探針抵住結石，直接進行碎石，反復碎石并吸盡結石后，從尿道口拔出輸尿管內導管，經尿道置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內的位置和長度，確認雙J管遠端確實達到膀胱區(qū)，再留置F16腎造瘺管。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 ①心理護理:經皮腎鏡取石術是一項新的泌尿微創(chuàng)手術，患者缺乏相關知識，擔心手術效果，容易出現緊張、焦慮等不良情緒，我們護士給予加強健康教育，增加與患者溝通的時間，使患者了解手術方式，重點指導術中、術后注意事項，介紹成功治愈病例，鼓勵患者消除顧慮，以良好的心態(tài)迎接手術;同時還應該使患者了解此手術并非無創(chuàng)傷手術，仍需做1 cm左右的小切口，術后創(chuàng)面(腰部)留置引流管會造成一些不適。②控制及預防感染:活動性尿路感染是經皮腎鏡取石術的禁忌，因此，圍手術期需遵醫(yī)囑留取中段尿培養(yǎng)+藥敏，并使用抗生素控制感染。術前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術中、術后腎反流性感染，防止術后敗血癥的發(fā)生。③臥位練習:由于經皮腎鏡取石術的體位一般為俯臥位，患者一般無俯臥位的習慣，因此，術前應指導患者俯臥位練習，時間為2 h左右，以適應手術體位。方法:患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流［1］。④術前準備:術前行kub、ivp、雙腎ct等檢查，以明確診斷并了解腎功能，行血生化、肝腎功能、血凝四項、輸血前五項、血Rt+BG+Rh、心電圖、胸片等檢查，以確認患者能否耐受麻醉及手術;高血壓、糖尿病患者應將血壓及血糖控制在正常范圍內，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應在術前2周停用。術前一日做好備皮、備血、藥物過敏試驗、術前晚及術晨清潔灌腸等常規(guī)術前準備。

1.3.2 術后護理 ①一般護理:術后去枕平臥6 h，給予2升/分鼻導管吸氧、心電監(jiān)護24 h，每小時觀察生命體征一次，如有異常，隨時觀察，并及時報告醫(yī)師;如生命體征平穩(wěn)，24 h后可改Q4 h，;絕對臥床休息至尿液轉清，一般需5～7 d，臥床期間滿足患者一切生活需要，定時給予翻身，一般2 h一次，翻身時避免腰部用力。②飲食指導:對于可進食的患者，術后6 h后可給予以高熱量、高蛋白、高維生素清淡、易消化半流質飲食，忌高鈣、糖類、辛辣、刺激性食物，鼓勵患者多飲水，飲水量為2500～3000 ml，以增加尿量，利于碎石排出。鼓勵患者多吃新鮮蔬菜、水果，預防便秘，切忌用力排便，如有便意，需遵醫(yī)囑予通便灌腸協(xié)助排便，避免術后出血。③出血的觀察與護理:術后密切觀察生命體征的變化，觀察并記錄腎造瘺管、尿管引流液的顏色、性質和量，如發(fā)現血壓低，引流液顏色鮮紅、量多則考慮腎內出血，應立即報告醫(yī)師，予夾閉腎造瘺管5～10 min［2］，使腎盂內壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài);同時囑患者制動，予止血、輸血等處理。本組病例1例于術后第3天出現出血現象，經制動、止血、輸血等處理后出血停止。④腎造瘺管的護理:經皮腎鏡取石術后常規(guī)留置腎造瘺管，術后密切觀察腎造瘺口的情況，保持局部皮膚清潔、干燥，如有滲濕應及時給予更換敷料。腎造瘺管對于需做二期取石的患者意義尤為重要，因為它是二期手術的重要通道，因此，術后必須加強腎造瘺管的有效固定，皮膚的固定點需順應腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定，更換體位時妥善固定腎造瘺管，避免受壓、扭曲、打折、過度牽拉等現象發(fā)生，嚴防脫落，并定時捏擠引流管，以保持引流通暢。一般腎造瘺管不主張沖洗，若堵管時可在無菌操作下由醫(yī)師謹慎行低壓沖洗(生理鹽水5～10 ml，壓力1～2 kPa)［3］，以免損傷腎臟。腎造瘺管一般留置5～7 d，待尿液轉清，體溫正常后行夾管試驗，若無發(fā)熱、腎區(qū)腫脹、尿滲等情況即可拔管。拔管后予健側臥位，避免滲液流出。⑤尿管的護理:經皮腎鏡取石術后常規(guī)留置尿管，留置尿管期間，應保持會陰部清潔，每日用1%碘伏消毒尿道口2次，觀察尿液的顏色，準確記錄24 h尿量，鼓勵患者多飲水，以保持尿管引流通暢;尿管一般在拔腎造瘺管后2～3 d，如無血尿，即可拔尿管。⑥雙J管的護理:輸尿管內留置的雙J管可防止結石、血塊堵塞輸尿管，但同時可能引起患者患側腎區(qū)脹痛不適，護士應指導患者多飲水、不憋尿、預防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增高動作，并不做劇烈彎腰和下蹲動作，避免雙J管移位，引起出血或不適。

1.3.3 出院指導 囑患者休息1～3個月，多飲水，每日飲水量保證在2500～3000 ml，勤排尿，避免劇烈運動及重體力勞動，防止雙J管移位，4～6周后回院拔雙J管。注意強調說明不按時拔管的后果及危害。指導患者學會觀察自己尿液的性狀，發(fā)現異常及不適隨時就診;講解飲食與結石的重要關系，避免高鈣、高鹽、動物內臟及高糖飲食，防止結石復發(fā)，定期復查泌尿系B超。

2 結果

37例患者均順利拔管，痊愈出院，其中5例并發(fā)腎感染。平均住院天數為10 d。

3 討論

經皮腎穿刺取石術是近幾年來開展的治療腎、輸尿管上段結石的新技術，其微創(chuàng)的本質特性受到了泌尿外科醫(yī)師的歡迎。其優(yōu)點為創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術的安全性高［4］。護理措施主要有做好術前準備，了解患者病情、心理狀態(tài)，通過交談，減輕患者的緊張、焦慮情緒，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手術;針對術后可能出現出血、感染等并發(fā)癥進行分析并及時處理，總結經驗，采取密切觀察生命體征變化。加強術前術后各種護理及康復指導，可使患者順利度過手術期，提高治療的成功率。

［1］陳冬英，劉梅香，姚艷珍，等.經腎鏡碎石取石微創(chuàng)手術的護理.中華現代護理志學雜，2006，3(22).

［2］陳善勤，王學華，萬旭輝，等.經皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鑄型結石8例 .臨床泌尿外科雜志，2002，17(11):636-637.

［3］全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.2010全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導《護理學》.人民衛(wèi)生出版社，2009，11:484.

［4］周國防.經皮腎鏡取石術治療腎結石療效觀察.中國實用醫(yī)藥，2011，6(7):111-112.