李來坤 王學(xué)斌

耳鼻咽喉科臨床工作中，有很大一部分頭痛為主述的患者，大多數(shù)首診于神經(jīng)內(nèi)科，藥物治療，癥狀反復(fù)發(fā)作，頭部影像系統(tǒng)檢查未見明顯異常而轉(zhuǎn)診于耳鼻咽喉科，經(jīng)鼻鏡及CT等影像檢查，明確鼻部病變，針對性治療而痊愈。其中與鼻中隔偏曲相關(guān)的鼻源性頭痛容易漏診。我科2003年1月至2010年12月共收治847例鼻中隔偏曲相關(guān)性鼻源性頭痛，經(jīng)手術(shù)治療，效果理想，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 我科2003年1月至2010年12月共收治鼻中隔偏曲相關(guān)性鼻源性頭痛手術(shù)病例847例，男543例，女304例;年齡17～59歲，平均36歲。病程3月至22年，平均2.7年。鼻中隔偏曲類型：“C”型偏曲324例，“S”型偏曲247例，“棘”或“嵴”狀偏曲276例。2003年1月至2008年12月采用常規(guī)鼻中隔手術(shù)及鼻甲部分切除術(shù)治療(常規(guī)手術(shù)組)共475例，男295例，女180例，其中單純鼻中隔偏曲72例，男47例，女25例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變97例，男58例，女39例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變306例，男213例，女93例。2009年1月以后病例采用內(nèi)窺鏡下手術(shù)(內(nèi)窺鏡手術(shù)組)共372例，男248例，女124例;其中單純鼻中隔偏曲58例，男42例，女16例;鼻中隔偏曲并鼻甲病變78例，男45例，女33例;鼻中隔偏曲并鼻竇黏膜病變236例，男161例，女75例。

1.1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 以頭痛為主訴的病例伴或不伴鼻部癥狀者，常規(guī)鼻腔麻黃素及地卡因收縮麻醉后檢查，收縮鼻腔黏膜后頭痛不同程度改善，發(fā)現(xiàn)鼻中隔不同部位及不同形狀偏曲者給以常規(guī)鼻部CT檢查(冠狀位+軸位)，明確鼻中隔偏曲為主，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變(伴鼻甲各種形態(tài)異常及息肉樣病變的病例納入本組，鼻竇病變僅限于局限性鼻竇黏膜增厚及黏膜囊腫的病例納如本組)，鼻竇有明顯炎癥者排除于本研究范圍。

1.2 治療方法 常規(guī)手術(shù)組：常規(guī)局部麻醉后鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，第一切口后作鼻中隔軟骨切口，分離對側(cè)黏軟骨膜，切除部分軟骨后咬除偏曲中隔骨質(zhì)后整復(fù)，恢復(fù)黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態(tài)異常或息肉樣病變者給予鼻甲部分切除后外移固定。

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)組：常規(guī)局部麻醉后鼻竇內(nèi)窺鏡下鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處L或C形切口，分離黏骨膜，不做常規(guī)鼻中隔軟骨切口，根據(jù)鼻中隔偏曲形狀，采用個性化手術(shù)方案，改為于偏曲軟骨前切開軟骨，分離對側(cè)黏軟骨膜，分離鼻中隔軟骨與骨質(zhì)交界，松解鼻中隔張力后，根據(jù)鼻中隔偏曲不同，選擇性咬除偏曲骨質(zhì)和軟骨后整復(fù)，恢復(fù)黏骨膜瓣，切口縫合或不縫合。鼻甲形態(tài)異?；蛳⑷鈽硬∽冋呓o予鼻甲部分切除或者鼻甲成形術(shù)后外移固定。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 所有病例隨訪6個月以上。治愈：頭痛癥狀消失，隨訪6個月無復(fù)發(fā);有效：隨訪6個月自覺頭痛程度及發(fā)作頻次明顯改善;無效：隨訪6個月頭痛癥狀與術(shù)前基本無變化或者復(fù)發(fā)如術(shù)前。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，對兩組間療效及并發(fā)癥比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 常規(guī)手術(shù)組：治愈342例(72.0%)，有效83例(17.5%)，無效50例(10.5%)。

內(nèi)窺鏡手術(shù)組：治愈301例(80.9%)，有效58例(15.6%)，無效13例(3.5%)。

兩組療效經(jīng) χ2檢驗，療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=17.008，P ＜0.01)。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 常規(guī)手術(shù)組：鼻中隔穿孔3例(0.63%)，出血及血腫12例(2.53%)，鼻腔粘連：32例(6.74%)。內(nèi)窺鏡手術(shù)組：鼻中隔穿孔 0例(0%)，出血及血腫 4例(1.08%)，鼻腔粘連：17 例(4.57%)。

兩組并發(fā)癥的發(fā)生經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.194，P ＞0.05)。

3 討論

鼻源性頭痛臨床上并不少見，病因復(fù)雜，易誤診，部分鼻部癥狀不明顯者常常首診于神經(jīng)內(nèi)科。2004年國際頭痛協(xié)會(HIS)［1］將鼻源性頭痛分為2種：包括鼻-鼻竇炎所致頭痛(鼻竇性頭痛)和黏膜接觸點性頭痛，前者是指由鼻腔及鼻竇的炎癥所引起的頭部和面部疼痛，后者是指鼻中隔和鼻甲之間存在黏膜接觸點而導(dǎo)致頭痛，兩者不易區(qū)分，可同時存在。黏膜接觸點性頭痛病因包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘及嵴突、鼻甲肥大、鼻甲反張、鼻中隔及鼻甲異常氣化、鼻甲息肉樣變等，其中，鼻中隔偏曲最為常見。我科所選病例均存在鼻中隔不同形狀偏曲，伴或不伴鼻甲及鼻竇黏膜病變。鼻鏡及CT檢查明確有與鼻中隔偏曲相關(guān)的接觸點，排外鼻腔及鼻竇明顯活動性炎癥及腫物。頭痛的機(jī)制是鼻腔黏膜接觸，刺激三叉神經(jīng)末梢引起反射性頭痛。理論上手術(shù)去除黏膜接觸點后可治愈。鼻中隔偏曲相關(guān)的鼻源性頭痛，鼻中隔手術(shù)矯正后癥狀可緩解，我科手術(shù)病例證實有效。

鼻中隔偏曲人群中發(fā)病率極高，在16% ～79%［2］。鼻中隔偏曲手術(shù)方式多樣，傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)被廣泛應(yīng)用。近年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡廣泛應(yīng)用及普及，基層醫(yī)院亦廣泛開展鼻內(nèi)鏡下鼻中隔手術(shù)，且手術(shù)方式多樣，有傳統(tǒng)的鼻中隔黏膜下切除術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔成形術(shù)、局限性鼻中隔矯正術(shù)及最近提出的三線減張法［2］鼻中隔矯正術(shù)等。我們針對不同的鼻中隔偏曲方式采用不同的術(shù)式。我科在未引進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)前采用傳統(tǒng)的鼻中隔手術(shù)治療與鼻中隔偏曲有關(guān)的鼻源性頭痛，手術(shù)效果沒有鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔手術(shù)理想(P＜0.01)，就其原因：鼻內(nèi)窺鏡的廣泛應(yīng)用，使鼻源性頭痛的病因診斷更確切，避免了不必要的手術(shù);內(nèi)窺鏡在手術(shù)中的應(yīng)用，使原傳統(tǒng)手術(shù)不能窺見的鼻中隔高位及后部偏曲徹底得到矯正;與鼻中隔偏曲同時存在的鼻甲解剖異常及代償性鼻甲肥大等問題得到同期處理。

鼻中隔手術(shù)各級醫(yī)院均有開展，手術(shù)效果因人而異，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生亦因手術(shù)方式及術(shù)者的不同而不相同。有鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴(yán)重并發(fā)癥，還有術(shù)后出血、鼻中隔血腫、膿腫及鼻腔粘連等常見并發(fā)癥。我科早期開展的鼻中隔手術(shù)為額鏡照明下的傳統(tǒng)鼻中隔黏膜下切除術(shù)，發(fā)生鼻中隔穿孔3例，都為初學(xué)者手術(shù)中過多切除四方軟骨，雙側(cè)黏膜菲薄，分離時發(fā)生對穿所導(dǎo)致，后期病例手術(shù)時給予保留軟骨或回植，未再發(fā)生穿孔。引進(jìn)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)系統(tǒng)后手術(shù)病例與之前的傳統(tǒng)手術(shù)病例并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，無鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷變形等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

［1］Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders：2nd editon.Cephalalgia，2004，24(Suppl I)：9-160．

［2］韓德民，王彤，臧洪瑞.三線減張鼻中隔矯正術(shù).中國醫(yī)學(xué)文摘耳鼻咽喉科學(xué)，2009，24(2)：103-105．