龐嘯虎 高麗 黃紅莉

1 資料與方法

1.1 顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)

1.1.1 一般資料自2001年5月至2011年9月對252例腦出血患者，采用北京萬特福公司生產(chǎn)YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針行超早期微創(chuàng)穿刺外引流結(jié)合尿激酶灌洗治療。其中男147例;女105例;年齡45～92歲，平均65歲;既往均有高血壓病史，合并意識障礙203例。

1.1.2 頭顱CT檢查基底節(jié)出血133例，丘腦出血49例，腦葉出血21例。血腫量按照多田式公式計算，30～40 ml者35例，41～60 ml者7例，＞60 ml者133例。

1.1.3 手術(shù)方法穿刺定位方法:術(shù)前均進行CT立體定位，穿刺進針部位選擇在發(fā)際上2～3 cm，旁開2.5～3 cm為穿刺點。手術(shù)均在入院后7 h內(nèi)進行。消毒鋪巾后局部局麻，用北京萬特?？萍加邢薰旧a(chǎn)的YL-1型微創(chuàng)穿刺針，根據(jù)頭顱CT片計算穿刺深度，選擇適用長度的穿刺針，電鉆驅(qū)動穿刺針，依次鉆穿頭皮、顱骨、硬腦膜達到預定深度后，拔出金屬鉆芯，插入塑料針芯，將穿刺針推入血腫中央，用蓋帽封死，側(cè)孔連接引流管抽吸血腫。用尿激酶1～2萬單位加生理鹽水2 ml注入血腫腔內(nèi)并夾閉引流管。術(shù)后復查頭顱CT觀察血腫及穿刺針位置。對于形態(tài)不規(guī)則或較大的血腫、雙側(cè)腦室鑄型等情況，將其分化為2～3個亞血腫單元，分別定位，多針穿刺。術(shù)后每4小時引流沖洗，再注入尿激酶1～2萬單位，直至血腫沖洗干凈，停用尿激酶，夾閉引流管，觀察24 h無顱高壓征象后拔除引流管[3]。在治療期間應用脫水、止血、神經(jīng)營養(yǎng)、預防和治療感染、上消化道出血等藥物。統(tǒng)計該術(shù)式死亡率17.7%。

1.2 錐顱血腫抽吸術(shù)

1.2.1 一般資料本科從1990年6月至1998年7月，對106例高血壓腦出血患者，采用錐顱血腫抽吸、沖洗及血腫內(nèi)注入尿激酶后進行引流的治療方法。其中男106例患者中，男66例，女40例。年齡60～88歲，平均66.8歲。合并意識障礙者105例[2]。

1.2.2 頭顱CT檢查殼核出血62例;殼核-丘腦出血18例;皮質(zhì)下出血14例;丘腦出血10例;小腦出血2例。出血量按照多田氏公式計算，其中20～30 ml者8例;31～60 ml者70例;＞60 ml者28例。

1.2.3 手術(shù)方法根據(jù)頭顱CT顯示的血腫位置，以血腫中心為靶點，避開重要動脈及靜脈竇，選擇最佳錐顱點。常規(guī)備皮消毒皮膚及局部麻醉，手術(shù)刀切皮5 mm，取骨錐手動謹慎錐孔，錐透顱骨后，先用銳針刺破硬腦膜，再用套管多孔碎吸針穿至血腫中心，抽吸血腫。后用生理鹽水2 ml溶解尿激酶1～2萬u注入血腫腔內(nèi)。然后拔出穿刺針，并在血腫內(nèi)放置開有多個側(cè)孔的引流管，以利引流、沖洗。其后局部頭皮切口縫合一針，固定引流管，外敷無菌紗布包扎。12 h后重復抽血、沖洗及注藥。本組患者同時給予控制血壓、降顱壓、抗腦水腫及防治并發(fā)癥等基礎(chǔ)治療。統(tǒng)計該術(shù)式死亡率19.8%[2]。

2 討論

高血壓性腦出血的病情嚴重程度與出血部位和出血量密切。除出血量較小可經(jīng)保守治療而獲得較好療效外，多數(shù)需在手術(shù)室全身麻醉情況下進行開顱手術(shù)治療。而高齡衰竭患者難以耐受麻醉手術(shù)過程，且開顱手術(shù)損傷大，致殘率較高，術(shù)后患者恢復時間長，醫(yī)療花費較高[1]。本科室為尋求操作簡便、費用低廉、患者耐受性好的顱內(nèi)血腫清除方法經(jīng)過了長期的探索實踐。上世紀90年代以前，采用手動操作錐顱血腫抽吸、沖洗及血腫內(nèi)注入尿激酶后進行引流的治療方法，證實錐顱血腫抽吸術(shù)不受年齡和重要臟器功能的限制，可在床邊進行，僅需要局部麻醉，穿刺本身對腦損傷小，有利于功能恢復，引流血腫后大大縮短了患者恢復時間，費用省，且并發(fā)癥發(fā)生率較開顱手術(shù)明顯下降[2]。但同時也發(fā)現(xiàn)了其缺陷:操作技術(shù)缺乏規(guī)范性，純手動錐顱動作費時費力，術(shù)后顱內(nèi)留置的引流管難以符合國家相關(guān)規(guī)定等問題。本科室自2001年開始引進衛(wèi)生部“十年百項計劃”中的顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。兩種術(shù)式原理相同，在技術(shù)熟練、操作謹慎及積極控制并發(fā)癥的條件下，總體死亡率相近，沒有統(tǒng)計學意義。但顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)不僅具有錐顱血腫抽吸術(shù)的所有優(yōu)點，而且設(shè)計理念先進，由電鉆驅(qū)動穿刺針鉆顱骨，操作省時省力，熟練者5 min左右即可完成全部手術(shù)過程，而錐顱血腫抽吸術(shù)需要15～40 min，明顯縮短手術(shù)時間。同時YL-1型微創(chuàng)穿刺針采用固定硬通道，管徑僅3 mm，損傷更小，且設(shè)計合理，保證引流管通暢不易堵塞，明顯減少了術(shù)后感染，抗生素平均使用時間由14.5 d縮短為12.9 d，平均住院時間由25 d縮短為21 d，相應地降低了平均住院費用。兩相比較，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)具有操作簡單、死亡率低、安全有效、費用低等優(yōu)點，完全可以替代錐顱血腫抽吸術(shù)在基層醫(yī)院推廣。

[1]周列民，黃如訓.腦出血血腫穿刺吸引術(shù)及其影響因素.新醫(yī)學，1995，26:15.

[2]石佩琳，榮良群，等.錐顱血腫抽吸、沖洗和引流治療老年高血壓腦出血106例療效觀察.臨床神經(jīng)病學雜志1999，12:310-311.

[3]何清，周聯(lián)生，等.超早期微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血腦室鑄形.河北醫(yī)學，2007，13:1282-1284.