姜德哲 王貴亮 金中強 陳磊 查光彥

外科治療缺血性二尖瓣關閉不全 21例分析

姜德哲 王貴亮 金中強 陳磊 查光彥

目的 探討缺血性二尖瓣關閉不全(MR)手術治療方案。方法 回顧分析2004年3月至2007年 6月,冠脈搭橋同期外科治療 MR21例,其中輕-中度MR4例,中度9例,重度 8例。行二尖瓣成形術(MVP)10例,其中交界區(qū)成形術4例,人工瓣環(huán)成形術4例,Carpenter瓣環(huán)成形術2例。瓣膜置換術 7例,置入進口機械瓣 3例,生物瓣 4例。結果 全組手術死亡 3例,其中低心排 2例,多器官衰竭 1例。余患者(18例)痊愈出院,術后隨訪 3至 36月,遠期死亡1例,生存者遠期心功能Ⅰ～Ⅱ級 16例,Ⅲ～Ⅳ級 1例。術后復查超聲左心室內徑較術前明顯縮小,行瓣膜成形術者復查結果顯示無反流或輕微反流 5例,輕度反流 2例,中度反流 1例。瓣膜置換者術后瓣膜功能良好。結論 冠脈搭橋時,對于病理性改變的中度或中度以上缺血性二尖瓣關閉不全應該同期手術處理,手術方式易根據瓣膜病理改變和手術者的經驗決定。瓣膜成形與瓣膜置換效果無差異。

二尖瓣關閉不全;心肌缺血;冠狀動脈旁路移植術

冠心病缺血性二尖瓣關閉不全的外科治療手術病死率較高,手術指征和方法無統(tǒng)一意見。2004年 3月至 2007年 6月,我們外科治療缺血性二尖瓣關閉不全 21例,現(xiàn)就手術和隨訪結果報告如下,并對手術指征和方法加以討論。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組MR患者21例,男 15例,女6例,年齡41～78歲,平均(53.5歲±16.8歲)。術前均有胸悶,氣短等癥狀,有心肌梗死病史 15例(前壁 8例,下壁 7例),術前 17例在心尖部可聞及Ⅲ級以上收縮期雜音。心功能分級(NYHA):Ⅱ級 7例,Ⅲ～Ⅳ級 14例,合并高血壓 16例,糖尿病 11例。術前超聲檢查顯示輕-中 MR4例,中度 9例,重度 8例。中心性反流 14例,偏心性反流 7例。左心室舒張末內徑(64 ±7)mm,收縮末內徑(44±6)mm,射血分數(shù)(EF)(0.44± 0.12)。

1.2 手術方法 手術均在全麻,中度低溫,體外循環(huán)下進行手術,術中食道超聲檢測。含血停跳液灌注保護心肌。術中主動脈阻斷時間48～128min,平均(68±22)min,術中探查見二尖瓣瓣環(huán)擴大 12例,乳頭肌斷裂 2例,腱索延長 2例,瓣葉脫垂 7例(前葉3例,后葉 4例)。二尖瓣成形術 11例,其中交界區(qū)成形術4例,人工瓣環(huán)成形術4例,Carpenter瓣環(huán)成形術 2例,雙孔法 1例。瓣膜置換術 7例,置入進口機械瓣 3例,生物瓣 4例。其中保留后葉 3例。同期行冠脈搭橋(CABG)術,移植血管數(shù)1～4根/例(2.2±0.8)根/例,移植材料用左乳內動脈 18例,大隱靜脈 21例,此外,術中行三尖瓣成形 4例。

對術后患者進行門診或電話隨訪,隨訪資料用SPSS統(tǒng)計軟件進行手術前后相關因素比較分析。

2 結果

手術后住院死亡 3例,病死率 0.142%,死于低心排2例,多器官衰竭 1例,術后有4例行主動脈內氣囊反搏術。18例患者痊愈出院,術后隨訪 3～36個月,隨訪期間死亡 1例(為CABG+MVR患者,死于腦出血),余患者生活質量明顯提高,心功能Ⅰ ～Ⅱ級 16例,Ⅲ ～Ⅳ級 1例。術后超聲心動圖顯示左心室舒張末內徑(52±8)mm,較術前(64±7)mm明顯縮小(P＜0.05),射血分數(shù)(EF)(0.49±0.06),較術前(0.44± 0.12)明顯改善(P＜0.05),行瓣膜成%形術者復查結果顯示無反流或輕微反流 5例,輕度反流2例,中度反流 1例。瓣膜置換者術后瓣膜功能良好。

3 討論

冠心病所致二尖瓣關閉不全,多數(shù)是由于發(fā)生心肌缺血梗死后,乳頭肌,腱索斷裂或延長,左心室功能不全,左心室擴大,二尖瓣環(huán)擴張,瓣葉脫垂和左心室反常室壁運動,產生繼發(fā)的二尖瓣功能紊亂,而發(fā)生二尖瓣關閉不全[1]。國外報道MR在冠心病的發(fā)生率在 6% ～19%。其中多數(shù)是輕度, 7.2%中度,3.4%重度,MR是影響CABG術后效果的主要因素之一[2]。本組病例約占同期冠心病搭橋術的 1.4%。冠心病合并二尖瓣關閉不全手術病死率高,約為 10%～20%,遠期生存率較單純搭橋術明顯降低,本組手術死亡率高達14.3%。

急性缺血性二尖瓣關閉不全自然病程進展快,如無外科治療,90%乳頭肌斷裂的患者在 1周內死亡,輕-中度和中-重度二尖瓣關閉不全患者 30 d后的死亡率分別為 15%和24%, 1年的死亡率分別為 20%和 52%,慢性二尖瓣關閉不全在搭橋中占3.5%～7.0%,多數(shù)為輕度。

缺血性二尖瓣關閉不全的手術適應證仍存在爭議[3,4]。Tolis[5]報道,功能性缺血性二尖瓣關閉不全(沒有瓣葉脫垂,腱索或乳頭肌斷裂和瓣環(huán)擴大,僅是室壁缺血引起室壁運動異常,乳頭肌異位造成的二尖瓣關閉不全)輕-中度,一般不需手術治療,可單獨行CABG術,術后隨著心肌血供的恢復,室壁運動改善,二尖瓣關閉不全將逐漸減輕或消失,器質性缺血性二尖瓣關閉不全(存在二尖瓣一個或多個結構的病變),一般為中-重度反流伴有心衰,應同期處理二尖瓣。我們也支持這一觀點。

缺血性二尖瓣關閉不全的矯治方法,對成形或換瓣的選擇決定于瓣膜病理改變和術者的經驗,有報道認為,保留瓣下結構的人工瓣膜置換術和瓣膜成形術療效無明顯差異[6]。但多數(shù)人認為成形術保持瓣膜結構完整,對維護心功能有利,療效優(yōu)于瓣膜置換術[7],是處理 MR的首先方法。鑒于瓣膜置換術后需抗凝治療,有抗凝并發(fā)癥之可能,故認為應盡量行瓣膜成形術。根據二尖瓣的病理改變可選擇不同的成形(MVP)方法如果為單純的二尖瓣環(huán)擴大,可應用成形環(huán)的方法,如為瓣葉的部分脫垂則需楔形或矩形切除脫垂的瓣葉及腱索,同時加二尖瓣成形環(huán),單純前瓣葉脫垂時可選擇雙孔法,如為瓣葉脫垂又有瓣環(huán)擴大,可選擇Carpenter瓣環(huán)成形術。在術中常規(guī)應用 TEE檢查,以觀察心臟復跳后二尖瓣的關閉情況,如有中度以上 MR時應再次阻斷主動脈,重新做MVP,如成形失敗則果斷改為MVR。我們建議,在MVP時對有二尖瓣環(huán)擴大的患者常規(guī)使用成形環(huán),以避免遠期左心室功能低下引起二尖瓣環(huán)再次擴大。本組患者二尖瓣環(huán)擴大者全部應用成形環(huán),術后效果滿意。

冠心病合并中度MR的患者一般都可以做MVP,MVR一般用于MVP失敗者。在最近的文獻中[8],對行CABG合并MR同期處理用MVP和MVR的對比研究中發(fā)現(xiàn),如果是由于左心功能差引起的MR,MVP術后的早期生存效果較好,長期生存率與MVR差異無統(tǒng)計學意義,但是同期行MVP的患者因二尖瓣反流加重需要再次手術的比例明顯高于MVR組。因此,對于冠心病合并的MR是行MVP還是MVR,需要進一步研究。

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