劉芳

衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》中要求:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合格處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)”［1］。我院從2008年制定了“處方點(diǎn)評(píng)制度”和“處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，由臨床藥師每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，并通過(guò)業(yè)務(wù)部在《醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)。上述方法堅(jiān)持3年來(lái)，我院門診處方書(shū)寫質(zhì)量與合理用藥水平逐年提高，我院處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集兗州市鐵路醫(yī)院2008～2010年門診處方共25965張。

1.2 方法 由臨床藥師每月隨機(jī)抽取1～2 d的處方進(jìn)行評(píng)價(jià);內(nèi)容包括統(tǒng)計(jì)不合格處方張數(shù)和處方合格率;填寫不合格處方登記表，對(duì)不合格處方進(jìn)行登記(登記項(xiàng)目包括科室、處方醫(yī)師、不合格內(nèi)容等);從中隨機(jī)抽查100張?zhí)幏教顚憽短幏近c(diǎn)評(píng)工作表》，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警;對(duì)處方抽查情況及不合格處方內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，并寫出處方分析評(píng)價(jià)，評(píng)析醫(yī)師處方質(zhì)量。業(yè)務(wù)部每月在《醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)》上通報(bào)處方抽查結(jié)果及處方分析評(píng)價(jià)內(nèi)容。

2 評(píng)價(jià)方法

臨床藥師通過(guò)對(duì)處方書(shū)寫規(guī)范性和用藥合理性兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.1 處方書(shū)寫評(píng)價(jià)

2.1.1 處方前記書(shū)寫評(píng)價(jià) 處方前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診號(hào)、科別、臨床診斷、開(kāi)具日期。我院處方抽查中關(guān)于處方前記存在的問(wèn)題主要有:處方前記書(shū)寫缺項(xiàng)，如無(wú)年齡、無(wú)診斷或診斷不明確，使藥房在處方調(diào)配時(shí)很難履行合理用藥方面的監(jiān)督責(zé)任，從而出現(xiàn)誤用等藥源性糾紛。造成這些問(wèn)題的主要原因包括:醫(yī)師對(duì)現(xiàn)行《處方管理辦法》內(nèi)容學(xué)習(xí)不夠、重視不夠，安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)不到位。

2.1.2 處方正文書(shū)寫評(píng)價(jià) 處方正文應(yīng)分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，現(xiàn)行《處方管理辦法》還要求開(kāi)具藥品時(shí)使用藥品通用名。處方正文存在用商品名或別名開(kāi)具處方現(xiàn)象，劑型、劑量缺項(xiàng)或不清;處方修改處無(wú)醫(yī)師簽名或有簽名無(wú)修改日期。如:處方上書(shū)寫“硫酸嗎啡緩釋片1盒”，正確的書(shū)寫應(yīng)為“硫酸嗎啡緩釋片0.03 g×10片×1盒”，而部分處方只寫1盒，無(wú)規(guī)格和數(shù)量。再如處方書(shū)寫“倍他樂(lè)克片”，正確的書(shū)寫應(yīng)寫其通用名稱“酒石酸美托洛爾片”。

2.1.3 處方后記書(shū)寫評(píng)價(jià) 處方后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用章，藥品金額，審核、調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用章。主要問(wèn)題表現(xiàn)在醫(yī)師簽字不規(guī)范、簽名潦草無(wú)法辨認(rèn)，處方無(wú)調(diào)劑藥師和核發(fā)藥師簽名或由同一人簽名。處方后記需醫(yī)師和調(diào)劑藥師、核發(fā)藥師簽名，但由于某些原因(如患者太多等)使得簽名不完整或忘記簽名，一旦發(fā)生問(wèn)題，則可能帶來(lái)糾紛與麻煩，應(yīng)引起醫(yī)藥工作者的重視。

2.2 處方用藥合理性評(píng)價(jià) 依據(jù)《處方管理辦法》中對(duì)藥師審核處方用藥適宜性的七條原則，參考藥品使用說(shuō)明書(shū)、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行系統(tǒng)分類和評(píng)價(jià)。

2.2.1 規(guī)定必須做皮試的藥品未注明皮試結(jié)果 對(duì)于必須做皮試的藥品，患者做過(guò)敏試驗(yàn)后須注明皮試結(jié)果，以便藥師根據(jù)皮試結(jié)果決定是否發(fā)藥。如青霉素說(shuō)明書(shū)上明確寫明應(yīng)用本品前需詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，經(jīng)20 min后，觀察皮試結(jié)果，呈陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。存在的問(wèn)題為患者已按醫(yī)囑做過(guò)敏試驗(yàn)，但處方上未標(biāo)明皮試結(jié)果，此種現(xiàn)象在我院處方中還存在，應(yīng)引起重視。需做皮試的藥品還有復(fù)方泛影葡胺注射液、青霉素類抗生素、精制破傷風(fēng)抗毒素注射液等。

2.2.2 處方用藥與臨床診斷不相符 如診斷為高血壓、慢性心力衰竭，用藥為二甲雙胍緩釋片，該處方用藥明顯與診斷不符，主要原因?yàn)榛颊哂猩鲜?種病同時(shí)伴有糖尿病，而醫(yī)生診斷書(shū)寫不完整。

2.2.3 劑量、用法不正確 如兒科8歲患者使用注射用阿莫西林鈉，每次2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。注射用阿莫西林鈉為青霉素類抗菌藥物，包括青霉素類、頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗生素及克林霉素等屬時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，使其24 h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥間隔內(nèi)超過(guò)MIC的時(shí)間必須大于40%～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果，此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)(PAE)，其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必每次大劑量給藥，一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，日劑量分3～4次給藥［2］。阿莫西林血消除半衰期為1.08 h，小兒一日劑量應(yīng)按體重50～100 mg/kg，分3～4次給藥，門診一日量單次靜脈滴注不妥，一方面達(dá)不到有效的血藥濃度，另一方面增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和耐藥性的產(chǎn)生。

2.2.4 選用劑型與給藥途徑不合理 如硝酸甘油片用法寫為沖服，正確用法應(yīng)為舌下含服。這可能是由于我院為電子處方，醫(yī)師在選擇用法上點(diǎn)擊錯(cuò)誤所致。

2.2.5 重復(fù)給藥現(xiàn)象 有些藥物為復(fù)方制劑，與其他藥物合用時(shí)，應(yīng)考慮藥物某些成分是否相同;有些藥物作用機(jī)制相同，沒(méi)有必要合用。例如，診斷為2型糖尿病，處方予消渴丸和格列本脲片，二者均為降糖藥，而且消渴丸是含有格列本脲的中西藥復(fù)方制劑，聯(lián)用會(huì)增強(qiáng)降血糖作用，并有造成低血糖的危險(xiǎn)。

2.2.6 存在潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌 例如，診斷為泌尿系感染待查，處方予復(fù)方磺胺甲惡唑片、碳酸氫鈉片和鹽酸環(huán)丙沙星片口服。環(huán)丙沙星藥品因尿堿化劑可降低鹽酸環(huán)丙沙星在尿中的溶解度，導(dǎo)致結(jié)晶尿及腎毒性，服用環(huán)丙沙星時(shí)應(yīng)避免同用堿化劑，宜多飲水，保持24 h尿量在1200 ml以上;復(fù)方磺胺甲惡唑片可引起腎損害，發(fā)生結(jié)晶尿、血尿和管型尿，偶有患者發(fā)生間質(zhì)性腎炎或腎小管壞死的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尿堿化藥可增強(qiáng)磺胺藥在堿性尿中的溶解度，使排泄增多，因此服用復(fù)方磺胺甲惡唑片宜同服碳酸氫鈉并多飲水。因此環(huán)丙沙星不宜與復(fù)方磺胺甲惡唑片和碳酸氫鈉片同服，建議更換抗菌藥物。

2.2.7 其他用藥不適宜情況例如，診斷為十二指腸球部潰瘍，處方給予雷貝拉唑腸溶片20 mg，1次/d;枸櫞酸莫沙比利5 mg，3 次/d;鋁鎂加混懸液 15 ml∶1.5 g，3 次/d;均連用 14 d(慢性病)。本病例中枸櫞酸莫沙比利為促胃腸動(dòng)力藥。據(jù)《中國(guó)國(guó)家處方集》，“消化性潰瘍患者存在胃動(dòng)力異常。十二指腸潰瘍時(shí)胃排空增快，而胃潰瘍時(shí)多有胃排空延緩，且胃潰瘍患者多合并十二指腸胃反流。因此不同部位(十二指腸/胃)的消化性潰瘍應(yīng)該選擇不同類型(抑動(dòng)力/促動(dòng)力)的胃腸動(dòng)力藥?！睂?duì)于胃潰瘍，胃腸促動(dòng)力藥通過(guò)加強(qiáng)胃排空而使細(xì)菌不能在胃內(nèi)久留，可減少潰瘍創(chuàng)面感染的機(jī)會(huì);同時(shí)也減輕食物對(duì)胃竇部G細(xì)胞和壁細(xì)胞的刺激，從而幫助減少抑酸劑的用量。枸櫞酸莫沙比利可作為輔助治療，用以消除胃竇部潴留，但顯然該藥并不適合胃排空增快的十二指腸球部潰瘍。

3 討論

3.1 我院落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，成效顯著，處方合格率從2008年的92.56%上升到2009年的95.65%、2010年的98.68%，達(dá)到了醫(yī)院管理年檢查有關(guān)規(guī)定處方合格率不低于95%的要求。

3.2 處方是醫(yī)師和藥師對(duì)患者共同負(fù)責(zé)的重要醫(yī)療文書(shū)，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)等多方面的意義。它反映了患者的基本情況和疾病特征，處方規(guī)范書(shū)寫要求醫(yī)生在開(kāi)具處方時(shí)應(yīng)認(rèn)真填寫處方上的每一項(xiàng)。字跡潦草、缺項(xiàng)、錯(cuò)填易造成藥師在調(diào)劑時(shí)判斷錯(cuò)誤，從而影響患者用藥、延誤治療。通過(guò)處方抽查可嚴(yán)格醫(yī)生對(duì)處方書(shū)寫質(zhì)量的要求，使其盡量避免處方不規(guī)范、不標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床用藥的安全性和有效性［3］。

3.3 藥師應(yīng)認(rèn)真審核處方，調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”，發(fā)現(xiàn)不合理處方及時(shí)通知醫(yī)師。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)合理用藥督導(dǎo)檢查，定期做好處方抽查工作并進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合格處方醫(yī)師要做好登記，定期總結(jié)處方中的常見(jiàn)問(wèn)題并向臨床醫(yī)師反饋，以提高處方質(zhì)量，進(jìn)一步提高合理用藥水平。將處方質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，定期在全院通報(bào)，引起醫(yī)師的重視。

醫(yī)師難以全面掌握藥品的適應(yīng)證、禁忌證、規(guī)格、用法、用量等，這就要求藥師要指導(dǎo)臨床合理用藥，把好處方調(diào)劑關(guān)。藥劑人員要嚴(yán)格按照處方管理辦法的要求，在用藥適宜性的審核上下功夫。同時(shí)藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)以及臨床相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平和溝通能力。

實(shí)踐證明藥師通過(guò)評(píng)價(jià)處方，對(duì)處方書(shū)寫規(guī)范性和用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，定期總結(jié)處方中的常見(jiàn)問(wèn)題并向臨床醫(yī)師反饋，能促進(jìn)臨床醫(yī)師提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，成績(jī)顯著。

［1］衛(wèi)生部.處方管理辦法.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第53號(hào)，2007，02(14).

［2］戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué).第2版.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998.

［3］趙語(yǔ)，魏瑩，劉貴娟.門診處方的評(píng)價(jià)方法.中國(guó)藥業(yè)，2009，18(3):41-42.