孫麗華

顱腦損傷死亡占所有外傷性致死的70%。重型顱腦損傷的病死率和致殘率仍在50%以上。如何提高其救治水平現(xiàn)仍屬難題。除正確診斷和及早手術外，加強監(jiān)護和有效的非手術治療是改善重型顱腦損傷預后的重要環(huán)節(jié)之一，也是神經外科加強監(jiān)護的主要內容之一。現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 重型顱腦傷概念

重型顱腦傷表現(xiàn)為廣泛性粉碎性顱骨骨折和重度腦挫裂傷。出現(xiàn)急性顱內血腫、腦干傷及腦疝者，昏迷時間通常超過12 h，呈持續(xù)性昏迷或進行性昏迷加重，醒后短期出現(xiàn)再昏迷神經體征和生命體征都有明顯改變。GCS計分為5～8分。

2 護理評估

外傷史:首先了解受傷時間以估計傷情、選擇清創(chuàng)時機。了解致傷原因及暴力性質，以判斷可能的損傷及其嚴重程度。了解受傷時及受傷后情況，如傷后是否迷、有無中間清醒期、有無抽搐、失語稚癱瘓、有無瞳孔和生命體征的變化等。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 昏迷 意識喪失，常有煩躁，對語言無反應，痛刺激反應遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞深昏迷對外界一切刺激均元反應，深、淺反射消失，瞳孔對光反射遲鈍或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌張力消失或輕度增強。

3.2 嘔吐 嘔吐也是頭部外傷的常見癥狀之一。早期的嘔吐可因自主神經功能紊亂所致。凡頻繁嘔吐者一應警惕顱內血腫形成。

3.3 眼球變化 ①雙側瞳孔大小不等，一側或雙側時大時小，伴有眼球位置歪斜意識障礙，表示中腦受損。②雙側瞳孔極度縮小，光反應消失，并有中樞性高熱，為橋腦損傷。③一側瞳孔先縮小，繼而散大，光反應差，患者意識障礙加重，而對側瞳孔早期正常，晚期隨之散大，為典型的小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。④深度昏迷，雙側瞳孔均散大:光反應消失.多為瀕死狀態(tài)。⑤雙眼運動不協(xié)調，出現(xiàn)眼球分離、歪斜情況時，多示腦干損傷;雙眼同向凝視，常表示對側額中回后部有刺激性損傷。

3.4 肢體偏癱 傷后一側肢體少動或不動，對疼痛刺激反應遲鈍或無反應，錐體束征陽性。并呈進行性加重。此時，應考慮血腫引起腦疝或血腫壓迫運動中樞。出現(xiàn)大腦強直時為腦疝晚期。

3.5 命體征變化脈弱，節(jié)律紊亂。血壓下降，經數(shù)分鐘后逐漸恢復正常，可為腦性體克。持續(xù)性低血壓則伴有腦損傷時，患者立即出現(xiàn)意識障礙、面色蒼白及四肢松軟等一過性表現(xiàn)，同時伴有呼吸暫停，無復合傷、內出血。若呼吸、脈搏、血壓的紊亂時間長，無恢復的跡象，則常表明嚴重。傷后生命體征恢復正常，但隨后又逐漸出現(xiàn)血壓升高、脈壓加大、呼吸及脈搏變化時，則提示有進行性顱內壓增高，提示顱內繼發(fā)性血腫。

3.6 腦疝 小腦幕切跡疝，最為常見，患側瞳孔散大，患者出現(xiàn)對側肢體偏癱和進行性意識障礙惡化。枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝，表現(xiàn)為血壓升高、雙側錐體束征陽性。急性枕骨大孔疝常突然發(fā)生呼吸障礙、昏迷迅速死亡。

4 輔助檢查

4.1 計算機體層攝影(CT)檢查是顱腦外傷患者的首選檢查，同時還可以動態(tài)地觀察病變的發(fā)展與轉歸，對于一些特征性腦損害、鍵性病變及預后的判定亦有重要意義。

4.2 X線頭顱攝片能較好地顯示著力部位、顱骨骨折、有j餑物等，有一定的診斷價值。

5 救治要點

5.1 緊急處理 顱腦損傷患者的急救是否正確和及時，是搶救效果的關鍵。急救人員須先對受傷時間受傷原因及過程作重點了解，隨即對頭部和全身情況進行認真檢查。正確判斷傷情，嚴密觀察傷員意識情況、瞳孔和生命體征。

5.2 保持呼吸道通暢與充分給氧，急性顱腦損傷患者常伴有氣道不暢或吸人性肺炎，加重大腦缺氧致顱內壓增高，加重病情。故保持氣道通暢，維持良好的氣體交換極為重要。

5.3 控制出血與糾正休克。

5.4 優(yōu)先處理危及生命的合并傷，有顱內血腫者。需緊急開顱清除血腫。應爭取在30 min內作好備皮(剃頭)、配血、導尿等術前準備工作。

5.5 手術治療

5.5.1 開放性顱腦損傷:原則上應盡早行清創(chuàng)縫合術，爭取在傷后6 h內進行，最遲不應超過72 h。應嚴密縫合或修復硬腦膜和頭皮硬腦膜外可放置引流管。

5.5.2 閉合性顱腦損傷:閉合性顱腦損傷的手術主要是針對顱內血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內高和腦疝。凡有手術指征患者應及時手術。如患者迅速出現(xiàn)再昏迷加深、一側或兩側瞳孔散大，應力爭在30 min～1 h內手術減壓。

5.6 非手術治療

5.6.1 頭位與體位 頭部抬高15°～30°，身體自然傾斜，避免頸部扭曲.以利顱內靜脈回流。

5.6.2 抗腦水腫治療 目的是解除引起顱內高壓的腦組織水腫以控制顱內壓力.成人常用20甘露醇稚250 ml快速滴注。緊急時可加量。病情危急時可加呋塞米20～40 mg靜脈注射，腎功能障礙時可改用甘油果糖250 ml 2次/d靜脈注入。

5.6.3 激素治療 主要應用地塞米松等糖皮質激素。其治療原則為:給藥宜早、劑量宜大、療程宜短、停藥宜緩。

5.6.4 亞低溫治療 主要應用物理降溫，如冰帽、冰袋、自控顱腦降溫儀等。體溫過高，物理降溫無效時，需應用亞低溫治療。亞低溫對嚴重腦挫裂傷、腦干(或)丘腦下部損傷伴發(fā)高熱和去腦強直者具有較好治療作用。

5.6.5 過度換氣 借助呼吸機行控制性過度換氣，使血PaCO2降低、PaO2升高，促使腦血管適度收縮，腦血流量減少，從而降低顱內壓。PaCO2宜維持在25～30 mm Hg之間，不應＜20 mm Hg。

5.6.6 支持治療 傷后2～3 d禁食、禁水，每24 h補液應限制在1500～2000 ml，24 h尿量保持在600 ml以上。注意補鉀，防止因禁食、嘔吐、應用脫水劑與激素引起低血鉀。

6 護理措施

6.1 氣道管理 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物;維持正常呼吸功能，持續(xù)低流量吸氧。在血氣分析和呼吸功能監(jiān)測下，爭取盡早氣管切開。在做吸痰等呼吸道處置時，應避免過度刺激支氣管而產生劇烈咳嗽使顱內壓過高。

6.2 生命體的觀察 對傷后疑有顱內血腫的患者以及重型顱腦傷術后早期的患者，應每30～60 min觀察一次生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔及眼部體征的變化，并做好記錄。生命體征變化常見:急性顱內壓升高時常出現(xiàn)血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深而慢的所謂“兩慢一高征”。色蒼白、四肢發(fā)涼、冷汗、血壓下降以及脈搏細速者應考慮合并休克。術后血壓不穩(wěn)或下降伴脈搏增快常提示血容量不足。腦干損傷晚期可出現(xiàn)脈搏速弱、血壓下降、呼吸節(jié)律異?；蛲蝗煌Ｖ?腦外傷患者傷后或術后的第2天起多有低熱，下丘腦損傷可在早期出現(xiàn)中樞性高熱;傷后或術后體溫逐漸下降至正常后又出現(xiàn)上升者應考慮繼發(fā)感染，常見感染為傷口、顱內、肺部及泌尿系統(tǒng)感染;

6.3 引流液的觀察 床位調高15°～30°。注意引流袋的高度及腦室引流迅速而有效的降顱壓方法之一。要注意觀察引流液的顏色、流出的量和速度。引流可間斷進行，引流后顱內壓保持在15 mm Hg為宜。過低可引起腦室塌陷和橋靜脈撕裂。預防顱內感染和保持引流管通暢是引流期問的主要措施.

6.4 飲食的護理 由于患者意識障礙多數(shù)以鼻飼為主，按醫(yī)囑給營養(yǎng)豐富易消化的，加強口腔護理防止并發(fā)癥發(fā)生。

6.5 皮膚護理:加強翻身叩背，防止壓瘡及肺炎的發(fā)生。