楊發(fā)浩
結(jié)核性腦膜炎作為神經(jīng)內(nèi)科的一種常見病,在目前醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)條件下,確診率高,誤診少,并且抗結(jié)核藥物的聯(lián)合應(yīng)用,加強(qiáng)了治療效果,死亡率明顯降低。而結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦梗死的報(bào)道較少,在我院還是首次,現(xiàn)報(bào)告1例如下。
患者,女,47歲,因“發(fā)熱、頭痛15 d”,于2011年2月18日收住我科。伴有惡心,嘔吐胃內(nèi)容物多次,納差、盜汗。無咳嗽、無咳痰。PE:T37.6℃,R20 次/min,P62 次/min,BP110/70 mm Hg。神清、語利,雙側(cè)曈孔等大等圓(直徑3 mm),伸舌居中,口角無歪斜,項(xiàng)強(qiáng)4指,雙側(cè)克氏征(+),四肢肌力V級(jí),肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.2×109/L,其中中性粒細(xì)胞0.52×109/L,淋巴細(xì)胞0.45×109/L;腦脊液:腰穿時(shí),腦脊液滴速65滴/min,蛋白質(zhì)0.75 g/L、葡萄糖1.0 mmol/L,氯化物102.1 mmol/L,白細(xì)胞數(shù)510×106/L,中性粒細(xì)胞0.38×109/L,淋巴細(xì)胞0.60,單核細(xì)胞0.02,抗酸染色未見結(jié)核菌,墨汁染色未見新型隱球菌??紤]結(jié)核性腦膜炎。入院后經(jīng)脫水(20%甘露醇),抗癆(INH+RFP+PEA+SM),激素(早期DXT后期強(qiáng)的松),治療2個(gè)月后患者自認(rèn)癥狀緩解,停用所有抗癆藥。5月2日再發(fā)頭痛,嘔吐胃內(nèi)容物2次,5月4日出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)受限,吐詞不清。PE:神清,不完全性運(yùn)動(dòng)性失語,項(xiàng)強(qiáng)4指,右側(cè)中樞性面、舌、肢體癱,右側(cè)肢體肌張力減弱,右上肢肌力IV-級(jí),右下肢肌力IV+級(jí),右側(cè)巴氏征(+)。頭顱CT示,左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞,復(fù)查腦脊液大體同前。在抗癆同時(shí)給予擴(kuò)管,抗血小板聚集等治療,住院30 d后,癥狀消失,查體未見明顯異常,帶藥出院。
臨床診斷:結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死
結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦梗死的機(jī)制:①患結(jié)腦時(shí)由于炎癥滲出及增殖引起動(dòng)脈內(nèi)膜炎或全動(dòng)脈炎,動(dòng)脈內(nèi)膜有大量纖維組織增殖,使動(dòng)脈管腔變細(xì)變窄甚至閉塞。②由于炎癥滲出粘連,腦細(xì)胞缺氧、水腫,導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,血管阻力增加,腦血流減少。③炎癥的刺激反射性引起腦血管痙攣,致腦循環(huán)血流減慢及灌注不足。另外,亦與患者長(zhǎng)期發(fā)熱、脫水及血液粘稠度增加使血流瘀滯有關(guān)。筆者認(rèn)為,對(duì)于發(fā)熱、頭痛合并神經(jīng)癥狀已確診為結(jié)核性腦膜炎、病程中出現(xiàn)癱瘓癥狀者,除考慮腦蛛網(wǎng)膜粘連外,還應(yīng)考慮由上述因素導(dǎo)致的腦梗死,應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT掃描,明確診斷,在積極抗癆的同時(shí)予以抗栓擴(kuò)血管治療。