田慶海

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head，ANFH)是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)所造成的最終結(jié)果，是臨床常見的疾病之一。屬中醫(yī)“骨蝕”、“髖骨痹”范疇，其病因繁多，病理改變復(fù)雜，病程綿長，致殘率高［1］。由于股骨頭塌陷造成髖關(guān)節(jié)的病殘程度較重，治療也較困難。臨床治療方法較多，其目的都是改善股骨頭血運，防范股骨頭軟骨下骨塌陷，停止或減緩關(guān)節(jié)變性過程。我科自2007～2010年收治此類患者75例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組75例，男44例，女31例，年齡5～76歲，以青壯年男性患病率為高。本組均來自我院門診及住院患者，均經(jīng)X線、MRI檢查確診;病變部位左側(cè)35例，右側(cè)25例，雙側(cè)16例;病程3個月至10年;改良Ficat分期:Ⅰ型14例，ⅡA型19例，ⅡAB型25例，Ⅲ型12例，Ⅳ型5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和國際骨循環(huán)研究會(ABCO)1992年骨壞死的國際分期標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期:癥狀不明顯，僅髖關(guān)節(jié)活動后有疲勞感或酸脹，輕微疼痛，休息后消失，無特殊體征，X線表現(xiàn)不明顯或有骨小梁中斷，小的片狀骨密度減低區(qū)。Ⅱ期:髖關(guān)節(jié)活動時疼痛，功能輕度受限，X線表現(xiàn)股骨頭內(nèi)有小的囊變影，囊變周圍環(huán)區(qū)密度不均，骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂，稀疏或模糊，關(guān)節(jié)面粗糙。Ⅲ期:關(guān)節(jié)活動時疼痛較劇烈，關(guān)節(jié)活動受限，間歇或持續(xù)跛行，患肢縮短，X線見股骨頭形態(tài)改變，變扁，關(guān)節(jié)面不完整、破裂或塌陷，可出現(xiàn)大面積壞死區(qū)或骨贅，髖臼、股骨頸、轉(zhuǎn)子間亦可出現(xiàn)壞死區(qū)。Ⅳ期:關(guān)節(jié)疼痛，功能障礙，關(guān)節(jié)僵硬，X線見股骨頭形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變，有大面積塌陷，關(guān)節(jié)間隙變窄或股骨頭與髖臼融合。

1.3 治療方法 中藥煎劑:當(dāng)歸四逆湯加味:當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，白芍藥 30 g，通草 6 g，細辛 3 g，川牛膝 15 g，烏蛇 15 g，蜈蚣2條、用于寒凝氣滯、氣血瘀阻，表現(xiàn)為患肢冷痛，舌淡苔白，脈弦緊;益氣補骨化積湯:生黃芪30 g，骨碎補15 g，鹿角膠6 g，蜈蚣2條，桃仁10 g，紅花10 g。用于Ⅲ、Ⅳ期，股骨頭有大面積塌陷，關(guān)節(jié)功能受限，疼痛較甚，舌淡苔薄，有瘀斑，脈細澀;龜鱉清熱湯:龜板15 g，鱉甲30 g，地骨皮30 g，青蒿30 g，秦艽15 g，知母15 g。用于有陰虛發(fā)熱表現(xiàn)者。上方加減多以患者臨時癥狀表現(xiàn)情況而定，食欲差者加砂仁、焦三仙;腹脹較甚者加萊菔子、川厚樸;惡心加半夏;疼痛劇烈者加三七、延胡素等;Ⅰ、Ⅱ期者以活骨丸為主，4次/d，每次1丸;Ⅲ、Ⅳ期以復(fù)骨丸為主，4次/d，每次2丸，溫開水送服，3個月為1療程。治療期間強調(diào)患者的動靜結(jié)合，忌煙、酒和刺激性食物。

1.4 中藥熏洗 中藥成份包括川芎、羌活、獨活、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、川椒、艾葉、五加皮、海桐皮、白芷、防風(fēng);每劑藥加水2 kg，煎沸30 min后，過濾去渣倒入盆內(nèi)，用濕熱藥巾敷患處，30 min/次，3次/d，為使藥熱力持久，可用數(shù)塊藥巾交替使用。次日原藥液加熱即可復(fù)用。春秋季2～3 d1劑藥，夏季1 d1劑，冬季4～5 d1劑;一般3個月為1個療程。

1.5 功能鍛煉 急性疼痛期臥床，緩解后行走時扶雙拐，并功能鍛煉。雙手扶住固定物，身體直立，擺動患肢作前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋運動，每次10～15 min，3次/d?；颊咦谝紊?，以足尖、腳跟交替為軸旋轉(zhuǎn)外移到最大限度，然后以足跟為軸心，雙膝內(nèi)收、外展運動10～15 min，3次/d。或仰臥，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，像蹬自行車一樣的運動10～15 min，3次/d，一般3個月為1個療程。

2 結(jié)果

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年實施的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》判定:治愈:疼痛完全消失，活動后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線示骨質(zhì)復(fù)活，骨小梁連續(xù)、完整、密度均勻。顯效:疼痛完全消失，活動后無疼痛，臨床檢查功能正常，X線示骨質(zhì)復(fù)活，有明顯的骨修復(fù)，壞死區(qū)明顯減小，骨小梁排列整齊、規(guī)則。有效:疼痛明顯減輕或活動后輕微疼痛，臨床檢查功能尚可，壞死區(qū)向修復(fù)發(fā)展的改變。無效:各項檢查均無改變或病情較前加重［2］。本組75例，治愈42例，顯效21例，有效11例，無效1例，治愈和顯效率達90%，總有效率98.5%。

3 討論

股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇。各種原因引起的股骨頭缺血性壞死的病理特點都是氣血不通，瘀滯而產(chǎn)生瘀血，經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不暢，最終導(dǎo)致骨質(zhì)壞死。由于髖部強力負重，股骨頭容易受到損傷，氣滯血瘀，復(fù)感風(fēng)寒濕邪，致使血液供應(yīng)受阻，股骨頭失卻濡養(yǎng)而致?。?］。本病發(fā)病始因主要是虛、瘀，筆者以扶正祛邪為治療大法;早期多氣滯血瘀，應(yīng)用活骨丸以行氣活血，通絡(luò)散瘀;中期多寒熱交錯，血瘀骨死，多以活骨丸、復(fù)骨丸交替服用，以祛瘀生新，溫經(jīng)散寒;后期主證為虛寒，故以復(fù)骨丸為主，以益氣補腎，健脾生血，溫經(jīng)散寒。中醫(yī)認為:“腎主骨”，腎氣、腎精充盈才能健骨生髓［4］。而缺血、壞死總與瘀血有關(guān)，補腎活血是治療本病的關(guān)鍵。中醫(yī)藥綜合療法以保留骨結(jié)構(gòu)及其功能為目的，從整體觀念出發(fā)，以內(nèi)外并治，筋骨并重為原則，進行辨證論治，彌補了手術(shù)療法諸多不足。由于患髖的疼痛，患者的活動減少，通過指導(dǎo)患者無負重或少負重功能鍛煉，內(nèi)外并治，對股骨頭缺血性壞死有明顯的療效，值得臨床應(yīng)用。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2007:1177.

［2］寧亞功.股骨頭缺血性壞死148例中西醫(yī)結(jié)合治療報告.四川醫(yī)學(xué)，2004，25(3):283-285.

［3］李振平.中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死226例療效觀察.中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(7):495-496.

［4］彭昌華.綜合療法治療股骨頭缺血性壞死30例.湖北中醫(yī)雜志，2010，32(5):64-65.