田慶海
股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of the femoral head,ANFH)是由于不同病因破壞了股骨頭的血液供應所造成的最終結(jié)果,是臨床常見的疾病之一。屬中醫(yī)“骨蝕”、“髖骨痹”范疇,其病因繁多,病理改變復雜,病程綿長,致殘率高[1]。由于股骨頭塌陷造成髖關節(jié)的病殘程度較重,治療也較困難。臨床治療方法較多,其目的都是改善股骨頭血運,防范股骨頭軟骨下骨塌陷,停止或減緩關節(jié)變性過程。我科自2007~2010年收治此類患者75例,現(xiàn)總結(jié)分析如下。
1.1 一般資料 本組75例,男44例,女31例,年齡5~76歲,以青壯年男性患病率為高。本組均來自我院門診及住院患者,均經(jīng)X線、MRI檢查確診;病變部位左側(cè)35例,右側(cè)25例,雙側(cè)16例;病程3個月至10年;改良Ficat分期:Ⅰ型14例,ⅡA型19例,ⅡAB型25例,Ⅲ型12例,Ⅳ型5例。
1.2 診斷標準及分期標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1995年《中醫(yī)病癥診斷療效標準》和國際骨循環(huán)研究會(ABCO)1992年骨壞死的國際分期標準:Ⅰ期:癥狀不明顯,僅髖關節(jié)活動后有疲勞感或酸脹,輕微疼痛,休息后消失,無特殊體征,X線表現(xiàn)不明顯或有骨小梁中斷,小的片狀骨密度減低區(qū)。Ⅱ期:髖關節(jié)活動時疼痛,功能輕度受限,X線表現(xiàn)股骨頭內(nèi)有小的囊變影,囊變周圍環(huán)區(qū)密度不均,骨小梁結(jié)構(gòu)紊亂,稀疏或模糊,關節(jié)面粗糙。Ⅲ期:關節(jié)活動時疼痛較劇烈,關節(jié)活動受限,間歇或持續(xù)跛行,患肢縮短,X線見股骨頭形態(tài)改變,變扁,關節(jié)面不完整、破裂或塌陷,可出現(xiàn)大面積壞死區(qū)或骨贅,髖臼、股骨頸、轉(zhuǎn)子間亦可出現(xiàn)壞死區(qū)。Ⅳ期:關節(jié)疼痛,功能障礙,關節(jié)僵硬,X線見股骨頭形態(tài)、結(jié)構(gòu)明顯改變,有大面積塌陷,關節(jié)間隙變窄或股骨頭與髖臼融合。
1.3 治療方法 中藥煎劑:當歸四逆湯加味:當歸15 g,桂枝10 g,白芍藥 30 g,通草 6 g,細辛 3 g,川牛膝 15 g,烏蛇 15 g,蜈蚣2條、用于寒凝氣滯、氣血瘀阻,表現(xiàn)為患肢冷痛,舌淡苔白,脈弦緊;益氣補骨化積湯:生黃芪30 g,骨碎補15 g,鹿角膠6 g,蜈蚣2條,桃仁10 g,紅花10 g。用于Ⅲ、Ⅳ期,股骨頭有大面積塌陷,關節(jié)功能受限,疼痛較甚,舌淡苔薄,有瘀斑,脈細澀;龜鱉清熱湯:龜板15 g,鱉甲30 g,地骨皮30 g,青蒿30 g,秦艽15 g,知母15 g。用于有陰虛發(fā)熱表現(xiàn)者。上方加減多以患者臨時癥狀表現(xiàn)情況而定,食欲差者加砂仁、焦三仙;腹脹較甚者加萊菔子、川厚樸;惡心加半夏;疼痛劇烈者加三七、延胡素等;Ⅰ、Ⅱ期者以活骨丸為主,4次/d,每次1丸;Ⅲ、Ⅳ期以復骨丸為主,4次/d,每次2丸,溫開水送服,3個月為1療程。治療期間強調(diào)患者的動靜結(jié)合,忌煙、酒和刺激性食物。
1.4 中藥熏洗 中藥成份包括川芎、羌活、獨活、桂枝、桑枝、伸筋草、透骨草、川椒、艾葉、五加皮、海桐皮、白芷、防風;每劑藥加水2 kg,煎沸30 min后,過濾去渣倒入盆內(nèi),用濕熱藥巾敷患處,30 min/次,3次/d,為使藥熱力持久,可用數(shù)塊藥巾交替使用。次日原藥液加熱即可復用。春秋季2~3 d1劑藥,夏季1 d1劑,冬季4~5 d1劑;一般3個月為1個療程。
1.5 功能鍛煉 急性疼痛期臥床,緩解后行走時扶雙拐,并功能鍛煉。雙手扶住固定物,身體直立,擺動患肢作前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋和外旋運動,每次10~15 min,3次/d。患者坐于椅上,以足尖、腳跟交替為軸旋轉(zhuǎn)外移到最大限度,然后以足跟為軸心,雙膝內(nèi)收、外展運動10~15 min,3次/d?;蜓雠P,雙手置于體側(cè),雙下肢交替屈髖屈膝,使小腿懸于空中,像蹬自行車一樣的運動10~15 min,3次/d,一般3個月為1個療程。
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1995年實施的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》判定:治愈:疼痛完全消失,活動后無疼痛,臨床檢查功能正常,X線示骨質(zhì)復活,骨小梁連續(xù)、完整、密度均勻。顯效:疼痛完全消失,活動后無疼痛,臨床檢查功能正常,X線示骨質(zhì)復活,有明顯的骨修復,壞死區(qū)明顯減小,骨小梁排列整齊、規(guī)則。有效:疼痛明顯減輕或活動后輕微疼痛,臨床檢查功能尚可,壞死區(qū)向修復發(fā)展的改變。無效:各項檢查均無改變或病情較前加重[2]。本組75例,治愈42例,顯效21例,有效11例,無效1例,治愈和顯效率達90%,總有效率98.5%。
股骨頭缺血性壞死屬中醫(yī)“骨蝕”范疇。各種原因引起的股骨頭缺血性壞死的病理特點都是氣血不通,瘀滯而產(chǎn)生瘀血,經(jīng)絡受阻,氣血不暢,最終導致骨質(zhì)壞死。由于髖部強力負重,股骨頭容易受到損傷,氣滯血瘀,復感風寒濕邪,致使血液供應受阻,股骨頭失卻濡養(yǎng)而致病[3]。本病發(fā)病始因主要是虛、瘀,筆者以扶正祛邪為治療大法;早期多氣滯血瘀,應用活骨丸以行氣活血,通絡散瘀;中期多寒熱交錯,血瘀骨死,多以活骨丸、復骨丸交替服用,以祛瘀生新,溫經(jīng)散寒;后期主證為虛寒,故以復骨丸為主,以益氣補腎,健脾生血,溫經(jīng)散寒。中醫(yī)認為:“腎主骨”,腎氣、腎精充盈才能健骨生髓[4]。而缺血、壞死總與瘀血有關,補腎活血是治療本病的關鍵。中醫(yī)藥綜合療法以保留骨結(jié)構(gòu)及其功能為目的,從整體觀念出發(fā),以內(nèi)外并治,筋骨并重為原則,進行辨證論治,彌補了手術療法諸多不足。由于患髖的疼痛,患者的活動減少,通過指導患者無負重或少負重功能鍛煉,內(nèi)外并治,對股骨頭缺血性壞死有明顯的療效,值得臨床應用。
[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社,2007:1177.
[2]寧亞功.股骨頭缺血性壞死148例中西醫(yī)結(jié)合治療報告.四川醫(yī)學,2004,25(3):283-285.
[3]李振平.中醫(yī)藥治療股骨頭缺血性壞死226例療效觀察.中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(7):495-496.
[4]彭昌華.綜合療法治療股骨頭缺血性壞死30例.湖北中醫(yī)雜志,2010,32(5):64-65.