王秀艷 馬郁

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的不同程度的糖耐量異常。近年發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)。糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是一種非常嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，母兒死亡率高。孕期篩查、及時(shí)診斷、及時(shí)治療及維持血糖正常水平，對(duì)降低孕婦并發(fā)癥、圍產(chǎn)兒死亡率，均有極其重要的意義。現(xiàn)將我院2006年1月1日至2011年6月31日住院分娩的DKA 36例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年1月1日至2011年6月31日在我院住院治療并分娩、診斷DKA 36例?；颊吣挲g25～41歲，平均29.46歲。初產(chǎn)婦30人，經(jīng)產(chǎn)婦6人。均為單胎妊娠。孕周26～41周。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版為標(biāo)準(zhǔn)。①兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L。②OGTT4項(xiàng)值中有兩項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)。③任何一次血糖≥11.1 mmol/L及空腹血糖≥5.8 mmol/L。④OGTT4項(xiàng)值中有一項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)可診斷妊娠期糖耐量受損(GIGT)。

1.3 DKA診斷標(biāo)準(zhǔn) 按嚴(yán)重程度可分為輕、中、重度。輕度指單純酮癥，無酸中毒發(fā)生，往往臨床無任何癥狀。中度指伴發(fā)輕度或中度酸中毒者。重度指合并昏迷和(或)二氧化碳結(jié)合力＜10 mmol/L。中重度糖尿病酮癥酸中毒表現(xiàn)：早期為四肢無力、極度口渴、多飲多尿，有時(shí)伴惡心、嘔吐和食欲下降，呼出氣體中有爛蘋果味。隨后因脫水嚴(yán)重表現(xiàn)少尿和皮膚干燥，進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、血壓下降等循環(huán)衰竭表現(xiàn)，同時(shí)可伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、精神不振、煩躁、嗜睡甚至昏迷?；?yàn)血尿酮體陽性伴血糖升高，嚴(yán)重者合并代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂［1］。

1.4 治療 輕度酮癥只需鼓勵(lì)飲水，調(diào)整飲食及胰島素用量。中重度者需進(jìn)一步處理。①補(bǔ)液：必需快速補(bǔ)充足量液體，恢復(fù)有效循環(huán)血量。原則上先快后慢。②胰島素：是關(guān)鍵藥物，應(yīng)小劑量應(yīng)用。③糾正電解質(zhì)紊亂。④糾正酸中毒。⑤防治誘因。⑥處理并發(fā)癥。

2 結(jié)果

36例孕婦妊娠≤28周6例，＞28周～37周8例，≥37周22例;血糖最高27.2 mmol/L，尿酮體(++++)，血PH最低7.2，血CO2CP最低16.5 mmol/L。入院后完善檢查，監(jiān)測(cè)生命體征，予補(bǔ)液、胰島素控制血糖、糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，處理并發(fā)癥等;胰島素以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈點(diǎn)滴，血糖下降至13.9 mmol/L以下時(shí)，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，以1∶4～6加入胰島素維持，直至血糖、血?dú)饣菊?、尿酮體陰性。1例孕婦因孕27周：頭痛、頭暈、煩躁、惡心、嘔吐入院，診斷糖尿病酮癥酸中毒，因呼吸、循環(huán)衰竭、心跳驟停，入院不足12 h死亡。7例圍產(chǎn)兒死亡，有5例是因孕晚期發(fā)生死胎入院，檢查后診斷妊娠期糖尿病酮癥酸中毒。36例中剖宮產(chǎn)22例，分娩13例;早產(chǎn)11例，足月產(chǎn)24例;合并妊娠期高血壓疾病8例，羊水過多2例。經(jīng)積極治療，28例妊娠結(jié)局良好。產(chǎn)后6～12周復(fù)查OGTT，26例異常，9例正常。

3 討論

3.1 DKA 是由于妊娠期復(fù)雜的代謝變化，加上高血糖及胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，進(jìn)一步發(fā)展到脂肪分解加速，血中酮體急劇升高，以至水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要臨床表現(xiàn)的代謝綜合征。DKA主要見于Ⅰ型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及時(shí)診斷、治療的GDM患者。因嚴(yán)重脫水引起低血壓，酸中毒可引起器官功能障礙，電解質(zhì)紊亂引起心律失常甚至心臟驟停均可導(dǎo)致孕婦死亡，是GDM孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。另外DKA在孕早期使胎兒畸形率增加，孕中晚期可致胎兒宮內(nèi)死亡，酮體還會(huì)影響胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道DKA發(fā)生率為1～3%，孕產(chǎn)婦死亡率1%，圍產(chǎn)兒死亡率10～50%［2］。我院4年多來共收治GDM956例，發(fā)生DKA36例，發(fā)生率3.77%，孕婦死亡1例，死亡率2.78%，圍產(chǎn)兒死亡7例，死亡率19.44%。死亡的孕婦孕期未正規(guī)產(chǎn)檢，入院不足12 h，糖尿病酮癥酸中毒，呼吸、循環(huán)衰竭，心跳驟停死亡。圍產(chǎn)兒死亡中有5例是因孕晚期發(fā)生死胎入院，檢查后診斷DKA。

3.2 胰島素的應(yīng)用 血糖升高是胰島素分泌不足，使得在細(xì)胞水平上葡萄糖利用障礙，加上孕中晚期胎盤分泌的拮抗胰島素作用的激素增加，包括胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素等。資料表明骨骼肌利用葡萄糖能力下降，從而使血糖明顯升高。胰島素使用的目的主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂狀態(tài)恢復(fù)正常，盡可能使其作用平衡，減少對(duì)患者的危險(xiǎn)。最好使用人短效胰島素。實(shí)驗(yàn)表明血漿胰島素濃度達(dá)到10～20 mU/L時(shí)能阻止脂肪分解、糖原分解和糖異生;濃度100 mU/L時(shí)可阻止肝酮體生成;濃度200 mU/L時(shí)使周圍組織對(duì)葡萄糖的攝取達(dá)到最大限度。病情嚴(yán)重時(shí)可先給予胰島素10～20U靜脈注射。我院以0.1 U/(kg·h)的速度靜脈點(diǎn)滴，觀察血糖以每小時(shí)4 mmol/L的速度下降。下降至13.9 mmol/L以下時(shí)，改用5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水，以1：4-6加入胰島素維持。DKA臨床糾正標(biāo)準(zhǔn)：尿酮轉(zhuǎn)陰，尿糖(+)，血糖＜11.1 mmol/L，血 PH ＞7.3，CO2CP ＞18 mmol/L。

3.3 胎兒監(jiān)護(hù) 酮體分解成H+及有機(jī)離子可穿過胎盤，隨酮癥的加重，胎兒也會(huì)發(fā)生酸中毒。通過監(jiān)護(hù)胎心率判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。DKA常出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)變異減少或消失、加速消失或晚期減速表現(xiàn)，而母親狀況改善后，胎兒宮內(nèi)情況可以好轉(zhuǎn)，故不主張立即終止妊娠［3］。觀察通過積極改善母親狀況后，母兒結(jié)局均良好?，F(xiàn)我院產(chǎn)科門診做到早孕查空腹血糖、中孕行OGTT檢查、晚孕監(jiān)測(cè)血糖，大大降低了DKA的發(fā)生。

［1］楊慧霞，徐先明，孫偉杰，等.妊娠合并糖尿病.人民衛(wèi)生出版社，2008：91-100.

［2］徐先明.妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，2(27)：103-106.

［3］Parker JA，Conway DL.Diabetion ketoacidosis in pregnamcy.Obstet Gynecol Clin North Am，2007，34(3)：533-543.