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        兒童術(shù)后早期炎性腸梗阻12例臨床分析

        2011-08-15 00:42:18楊寶迎關(guān)拖處劉曉冰
        中國實(shí)用醫(yī)藥 2011年30期
        關(guān)鍵詞:腸壁腸管腸梗阻

        楊寶迎 關(guān)拖處 劉曉冰

        術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥,是指腹部手術(shù)后早期,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的腸梗阻。有報(bào)道稱成人術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后發(fā)病率約0.69% ~14%[1]。相對(duì)于成年患者,兒童腹部手術(shù)后EPISBO發(fā)病往往較早,且由于小兒特殊的病理生理狀態(tài),依從性差,查體不合作,其臨床特點(diǎn)及治療措施均有一定特殊性。對(duì)這類患兒如果處理不當(dāng)會(huì)引起多發(fā)性腸瘺、重癥感染、短腸等嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。現(xiàn)將我科2003年1月至2010年12月間收治兒童術(shù)后早期炎性腸梗阻11例的治療情況總結(jié)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組患兒12例,其中男7例,女5例。年齡7個(gè)月至11歲,平均年齡6.5歲,有7例為本院手術(shù)后發(fā)生,5例為外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院,原發(fā)病為闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)4例;腸套疊復(fù)位術(shù)3例;Meckel憩室切除術(shù)2例;腎外傷修補(bǔ)術(shù)l例;腸粘連松解術(shù)后1例;腸腔異物取出術(shù)1例。發(fā)病距手術(shù)時(shí)間為2~11 d,平均為5.6 d。在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病者為9例,占75%。

        1.2 臨床表現(xiàn) 本組12例患兒均在手術(shù)后到發(fā)病前出現(xiàn)胃腸功能部分恢復(fù),排氣或/和排便,其中術(shù)后1~3 d停胃腸減壓后開始進(jìn)食,在進(jìn)食不久后再次出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)的有10例。其中癥狀包括有:腹脹11例(91.7%),腹部脹痛8例(60.0%),惡心嘔吐10例(83.3%),肛門停止排便排氣9例(75.0%)。腹部體征包括有:腹部壓痛10例(83.3%),腸鳴音減弱或消失12例(100%)。所有患者均為聞及金屬音,無腹膜刺激癥表現(xiàn)。腹部立位片表現(xiàn):局部腸管擴(kuò)張伴液平4例(25.0%),散在小液平7例(58.3%),腸管充氣少6例(50.0%)。

        1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合下列條件者診斷為術(shù)后EPISBO[2]:①近期有明確腹部手術(shù)史,癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi)。②術(shù)后腸功能多已恢復(fù),已有肛門排氣排便,進(jìn)食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀。③梗阻癥狀多以腹脹為主,呈對(duì)稱彌漫性;無明顯腸型及蠕動(dòng)波;腸鳴音減弱或消失。④腹部X線可見并有腸腔內(nèi)積氣、積液的現(xiàn)象,CT掃描可見腸壁廣泛增厚,無局部狹窄部位。⑤排除機(jī)械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等情況。

        1.4 治療方法 所有患者均密切關(guān)注病情發(fā)展的前提下,行保守治療,方法包括:①禁飲食,持續(xù)有效的胃腸減壓;至腹脹消失,腸鳴音正常,有排氣排便,腹部X線未見腸腔積氣積液。②糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。③全胃腸外營養(yǎng)。④根據(jù)白細(xì)胞上升和發(fā)熱情況給予廣譜抗生素治療。⑤短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素(甲強(qiáng)龍0.5~1 mg/(kg·d),使用3 d)。

        2 結(jié)果

        治愈標(biāo)準(zhǔn):腸梗阻癥狀和體征解除,腹部立位x線片及CT檢查無腸梗阻征象。治療結(jié)果:本組12例患兒均行保守治療治愈后出院,未出現(xiàn)病情加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。腸梗阻緩解時(shí)間5~23 d,平均為7.2 d。隨訪半年,均未再出現(xiàn)腸梗阻。

        3 討論

        Ellozy等認(rèn)為[1],術(shù)后早期腸梗阻主要發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi),其一項(xiàng)242例患者樣本的前瞻性研究中顯示術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率在9.5%左右。其中除因腸麻痹及內(nèi)疝,腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄,腸壁血腫等機(jī)械因素造成外,絕大多數(shù)(90% ~91%)系由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機(jī)械性與動(dòng)力性并存的炎癥性腸梗阻[3]。由于腹部手術(shù)對(duì)患者胃腸功能的恢復(fù)影響較大,手術(shù)時(shí)手術(shù)操作范圍廣,廣泛分離腸粘連、腸管長時(shí)間暴露在空氣中,異物或壞死組織、腸排列、化學(xué)性或化膿性腹膜炎等因素造成腸管漿膜面廣泛受損,術(shù)后炎性滲出增加、腸壁水腫和腸麻痹,腸袢相互粘連,從而產(chǎn)生術(shù)后早期炎性腸梗阻[2]。隨著患者在正確治療引導(dǎo)下的術(shù)后恢復(fù),炎癥逐漸消退,滲出液和纖維素性粘連逐漸被吸收,腸壁的水腫也逐漸減輕,腸功能逐漸恢復(fù)。但往往由于對(duì)上述病理過程認(rèn)識(shí)不足,為了緩解梗阻而急于再次手術(shù),此時(shí)手術(shù)腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連,以致腸襻解剖不清,難以確定梗阻部位,而且還會(huì)因再剝離而損傷腸管,增加粗糙面,更增加了梗阻機(jī)會(huì),嚴(yán)重者可致腸瘺發(fā)生。同時(shí),因?yàn)槟c梗阻腸腔內(nèi)壓力增高,腸管血運(yùn)差加上腸壁水腫,通透性增加,細(xì)菌移位,若行腸切除或短路手術(shù),則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死,發(fā)生致命性并發(fā)癥[4]。

        本組患兒年齡在7個(gè)月至11歲之間,平均為6.5歲,多發(fā)生于多見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時(shí)間長、腹腔炎癥重等手術(shù)后發(fā)病,其中以闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后最為多見。發(fā)病時(shí)間為5~23 d,平均6.8 d,要早于成人平均發(fā)病時(shí)間。本組所有患兒在發(fā)病前腸蠕動(dòng)不同程度恢復(fù),有排氣和/或排便,其中10例進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻,呈癥狀逐漸加重趨勢,這說明對(duì)于手術(shù)范圍程度較大的患兒,應(yīng)通過胃腸外營養(yǎng)延長術(shù)后禁食時(shí)間。

        EPISBO的病理特點(diǎn)決定了治療方式。因此在警惕絞窄性腸梗阻的前提下,多主張先行保守治療。禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓和全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是保證保守治療有效的基礎(chǔ);腸外營養(yǎng)支持能有效地維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡以及營養(yǎng),糾正負(fù)氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡,使機(jī)體迅速恢復(fù)到良好的營養(yǎng)狀態(tài),糾正低蛋白血癥及腸壁水腫,促進(jìn)腸道功能恢復(fù),從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率,縮短病程,有利于術(shù)后患者的康復(fù)。營養(yǎng)支持一直要維持到患兒能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。本組患兒均在早期應(yīng)用甲強(qiáng)龍0.5~1 mg/(kg·d),連續(xù)使用3 d。以減少腸管炎性水腫、纖維蛋白滲出。由于腸內(nèi)容物潴留較多,腸壁水腫、肥厚,腸壁通透性增加,細(xì)菌和毒素可透過腸壁引起腹腔感染,我們對(duì)部分出現(xiàn)感染表現(xiàn)的患兒,如發(fā)熱,白細(xì)胞升高,給予廣譜抗生素。在治療過程中,應(yīng)密切關(guān)注病情發(fā)展,如有白細(xì)胞增高、體溫持續(xù)升高、心率增快、腹痛逐漸加重、全腹壓痛、肌緊張、腹穿抽出血性液體,或出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象,應(yīng)及時(shí)手術(shù),以免錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。

        [1]Ellozy HE,Micheal TH,et al.Early postoperative small bowel obstruction-A prospective evaluation in 242 consecutive ahdominal operations.Dis Colon Rectum,2002,45(9):1214.

        [2]李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國實(shí)用外科雜志,2006,26(1):38.

        [3]Stewart RM,Page CP,Brender J,et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg,1987,154(6):643.

        [4]李好朝,張曉勇.52例術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療.中原醫(yī)刊,2005,4(9):12-13.

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