全姬 李珍淑

CSP是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見而危險的異位妊娠。據(jù)統(tǒng)計，CSP與妊娠總數(shù)的比例為1∶1800～1∶2216，占所有異位妊娠的6.1%，在有剖宮產(chǎn)史的婦女中CSP發(fā)生率為0.15%[1]。近年來CSP發(fā)生率顯著升高，其臨床表現(xiàn)、診斷與治療均具有一定的特征性，臨床上極易造成誤診，誤診誤治可導(dǎo)致子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命，越來越引起臨床所重視。經(jīng)陰道三維超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段，其診斷準(zhǔn)確率高。本文就13例CSP患者臨床特點(diǎn)、三維超聲檢查結(jié)果及發(fā)生機(jī)制等予以簡要闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例CSP患者年齡為26～37歲，平均為32.1歲，孕齡6～17周，距前次剖宮產(chǎn)年限為6個月～6年。既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，剖宮產(chǎn)2次者居多，為8例，1次4例，3次為1例，頭位剖宮產(chǎn)者5例，臀位剖宮產(chǎn)者8例。CSP患者血HCG水平與正常妊娠相似。

1.2 臨床特征 13例CSP患者中，9例出現(xiàn)早期癥狀，表現(xiàn)為無痛性點(diǎn)滴樣陰道流血伴有輕中度腹痛，3例無癥狀，行超聲檢查而發(fā)現(xiàn)，1例出現(xiàn)劇烈腹痛伴有陰道大出血，子宮有壓痛。

1.3 儀器及方法 采用VOLUSON730 Expert三維彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭RIC5～9 h，頻率5～9 MHz，進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，觀察子宮峽部附近異?；芈?，觀察孕囊或包塊的位置、形態(tài)、血流分布及宮腔、宮頸等情況，子宮前壁下段瘢痕處的回聲、局部肌壁厚度及形態(tài)。

2 結(jié)果

本組13例CSP患者，孕囊或團(tuán)塊位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)7例，局部與瘢痕分界模糊不清，其周圍滋養(yǎng)血流信號累及瘢痕程度不同。孕囊或團(tuán)塊伸入瘢痕4例，其周圍血供全部在瘢痕處3例，其周圍血供部分位于瘢痕處1例。孕囊或團(tuán)塊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)者2例，不突向?qū)m腔，孕囊或團(tuán)塊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，孕囊或團(tuán)塊周圍血供均位于瘢痕處。其中，11例經(jīng)保守治療，血尿HCG轉(zhuǎn)為正常，行超聲檢查提示妊娠物消失，周邊血流信號消失。2例因大出血、病情危重，保守治療失敗而行子宮全切術(shù)。

3 討論

CSP一般發(fā)生在有2次以上剖宮產(chǎn)史的育齡婦女。剖宮產(chǎn)CSP是一種特殊類型的異位妊娠。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，認(rèn)為子宮切口瘢痕處植入的機(jī)制是通過剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜間的微小管道入侵，多次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕增大、纖維化、局部血管形成差，血供減少、子宮內(nèi)膜修復(fù)不全、子宮切口愈合不良，瘢痕裂開等與手術(shù)切口瘢痕處妊娠有關(guān)。本組資料顯示，13例 CSP患者中，2次以上剖宮產(chǎn)史者9例，占69.2%，說明多次剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處內(nèi)膜與肌層的破壞以及瘢痕愈合不良是剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的誘發(fā)因素。臀位剖宮產(chǎn)者8例，占61.5%，臀位剖宮產(chǎn)與子宮切口瘢痕妊娠明顯相關(guān)[2]，臀位剖宮產(chǎn)多數(shù)為擇期選擇性手術(shù)，子宮下段形成不良，容易發(fā)生子宮切口瘢痕愈合不良，受精卵在瘢痕處著床后，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接植入子宮肌層，使受精卵在此處種植，出現(xiàn)瘢痕處妊娠。

經(jīng)陰道三維超聲檢查，目前在產(chǎn)科領(lǐng)域中應(yīng)用越來越廣泛。經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲采用高頻探頭，不需充盈膀胱，不受肥胖影響，直接面對靶目標(biāo)，圖像清晰，分辨力高，能夠觀察子宮峽部附近異常回聲，更清晰地顯示孕囊或團(tuán)塊的位置、形態(tài)、與切口的關(guān)系、子宮前壁下段瘢痕處的回聲、血流分布及宮腔、宮頸等情況，能夠更準(zhǔn)確測量局部肌壁厚度及形態(tài)。本組13例CSP患者中孕囊或團(tuán)塊位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的下段宮腔內(nèi)7例，其周圍滋養(yǎng)血流信號累及瘢痕程度不同，孕囊或團(tuán)塊伸入瘢痕4例，其周圍血供全部或部分位于在瘢痕處，孕囊或團(tuán)塊生長于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)者2例，不突向?qū)m腔，孕囊或團(tuán)塊附著處肌層明顯變薄，局部宮壁可向膀胱突出，孕囊或團(tuán)塊周圍血供均位于瘢痕處。說明經(jīng)陰道三維超聲檢查能夠更清晰、準(zhǔn)確地顯示孕囊或團(tuán)塊的位置、血流分布及子宮肌壁等情況，是早期診斷剖宮產(chǎn)CSP的首選檢查方法之一，對指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。

妊娠物與瘢痕的位置關(guān)系，可以反映妊娠物對瘢痕影響的狀態(tài)、孕囊著床的具體位置及對瘢痕損傷的確切情況。經(jīng)陰道三維多普勒超聲，檢查孕囊及團(tuán)塊周邊血流情況，可反映其確切生長的位置、生長狀態(tài)及孕囊及團(tuán)塊對瘢痕損傷情況[3]。明確妊娠物與瘢痕的位置關(guān)系，可確定治療方案，并對其后續(xù)治療以及觀察治療效果、隨訪，可提供重要的依據(jù)。

CSP目前尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn)及確切的最佳治療方案。超聲檢查為首選診斷手段，CSP妊娠早期患者可經(jīng)陰道超聲診斷，還可通過血β-HCG、MRI、內(nèi)窺鏡等檢查輔助診斷。治療上首先尊重大多患者保存生存能力的要求，可選擇保守治療，效果較理想。一旦受精卵在子宮切口瘢痕處種植，容易引起血管破裂而致大出血危機(jī)生命，應(yīng)及早終止妊娠。因此早期診斷及早期治療非常重要，應(yīng)引起高度重視。

[1]楊小蕓，劉興會.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，(8):584-586.

[2]高桂芹，林琬君.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的診斷與治療進(jìn)展.國際婦產(chǎn)科雜志，2008，(01):15-18.

[3]劉蓉，姚若進(jìn).彩色多普勒超聲在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的作用.中國婦幼保健，2009，19(24):3603-3604.