陳莉華

內鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)及十二指腸乳頭切開(EST)取石術對于膽總管結石是較為成熟的治療方法，而且是首選方法。2010年6月至2011年6月我院共對80例膽總管結石患者進行ERCP檢查和治療，作為我院ERCP治療的助理護士，綜合了我們的臨床護理經驗并結合ERCP醫(yī)療及護理理論知識，對這80例患者資料進行了分組和整理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 80例患者中，均為我院消化內科膽總管結石患者，其中男42例，女38例;年齡15～71歲，平均48歲，術前超聲檢查提示結石直徑0.6～2.0 cm;數(shù)目1枚64例，2枚85例，≥3枚11例。既往有11例患者患膽囊結石并行膽囊切除術，有膽道手術史6例。

1.2 方法 患者取左側臥位或左前俯臥位，將十二指腸鏡插入十二指腸降部，尋找十二指腸乳頭，直接觀察十二指腸乳頭形態(tài)，再經活檢管道插入造影導管，注入40%泛影葡胺造影，及通過X線影像觀測、膽囊、膽管、肝管有無病變［1］。在X線下明確膽管結石的大小、部位、數(shù)量，切開乳頭，用取石籃、取石氣囊取石后置入鼻膽管引流。對結石量多或年齡大的患者可分次取石。

1.3 結果 80例患者均成功實施EST切開取石，其中74例一次成功，6例2次成功，操作成功率100%。78例行乳頭切開術患者，其中50例置入鼻膽管引流。平均住院時間7 d。，1例術后出血給予保守治療后出血停止。1例因術后嘔吐致鼻膽管脫落，6例術后發(fā)生高淀粉酶血癥，均經積極的對癥處理后均治愈，無一例因護理不當發(fā)生并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理 ①心理護理。調整心態(tài)，由于患者對ERCP及EST缺乏了解，故有不同程序焦慮、恐懼，詳細介紹檢查目的，方法及檢查安全可靠性，以及針對檢查過程中出現(xiàn)不良反應和并發(fā)癥應對措施，讓患者有充分心理準備，增強其自信心，積極配合，消除患者的恐懼心理，使患者積極配合檢查［2］。②術前檢查?；颊哂袩o嚴重心、肺、腦、肝、腎疾病，檢查血壓及血常規(guī)、血淀粉酶，必要查凝血時間，做碘過敏試驗及抗生素過敏試驗，備好造影劑。③ 術前禁食4～6 h，術前半小時內注射654-2，20 mg，力月西15～25 mg，杜冷丁25 mg～50 mg，以起到鎮(zhèn)靜、松馳平滑肌及減少腺體分泌作用。④患者不宜穿太厚的及帶金屬紐扣的衣服怕影響拍片，有義齒應取出。

2.2 術中護理

2.2.1 進鏡配合 協(xié)助患者將牙墊咬好，用膠布將牙墊兩翼固定在面部，防止患者惡心時牙墊脫出。在整個手術過程中都應密切觀察患者的生命體征及異常反應，發(fā)現(xiàn)異常及時報告術者，準確、及時執(zhí)行術者口頭醫(yī)囑。

2.2.2 插管配合 ERCP導管遞于術者時勿使導管打折，待導管送出內鏡先端后用少量生理鹽水或稀釋好的造影劑將導管充滿以排除氣泡對造影結果產生的干擾。術者將導管插入胰膽管后，助手在X線監(jiān)視下用10 ml或20 ml注射器以0.2～0.6 ml/min的速度推射，如有阻力立即停止并報告醫(yī)生調整方向，不可強行注射。首次造影劑量應＜5 ml，確定在膽管后可將藥量適量加大，總量10～20 ml，顯影充分后盡量回抽出造影劑，以免結石跑到肝內膽管中，使以后將進行的取石術變得困難，不宜使胰腺泡顯影，并避免術后發(fā)生注射性胰腺炎［3］。

2.2.3 EST及取石配合 根據乳頭和結石情況，按醫(yī)囑選擇合適切開刀。行EST時護士一定要注意手中刀絲的松緊度，慢慢增加力度，太松將止步不前，太緊將會引起出血、穿孔等。切開過程中如發(fā)現(xiàn)切口出血要保持沉著冷靜，如出血量不大，可先給予觀察，如出血量較大，可給予0.6% ～0.8%去甲腎上腺鹽水沖洗切口，并予電凝球凝固止血。用取石籃取石時應先檢查取石籃是否收放自如，伸出后有無變形，鋼絲有無起毛，在X線監(jiān)視下，見取石籃越過結石，張開取石籃，進行取石。肝內膽管結石不易取出時，常需借助導絲引導球囊導管將結石拉到總膽管內取石，膽管內較小結石，也可用氣囊導管取石。取結石過程中可能遇到的問題，如結石過大，取石籃越不過結石或張不開，可緩慢注射造影劑，使膽管擴張;如膽總管太寬，結石小，可用氣囊導管或改用梅花型取石籃;如果結石嵌頓在取石籃內，可將結石推回膽管內，一邊抖動取石籃，以便將取石網籃松開;如果嵌頓太緊，拉不開退不回時，將取石籃剪斷，退出內鏡，更換體外碎石器，也可再進入內鏡將乳頭切口擴大，配合醫(yī)師完成取石，之后再置入鼻膽管進行引流。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后要臥床休息24 h，術后常規(guī)禁食24～48 h，如無腹部不適、血淀粉酶升高等，24 h可進食無脂或低脂流質飲食。3 d后進食低脂低渣飲食，以后逐漸過渡到普通飲食，禁食期間要加強營養(yǎng)并保持水電解質平衡，按醫(yī)囑應用抗生素［4］、生長抑素治療。

2.3.2 鼻膽管引流的護理 保持鼻膽管引流通暢，妥善固定鼻導管，防止脫落扭曲;注意觀察引流膽汁的顏色、性質，并做好記錄;如導管引流不暢，應主要查找原因，必要時可用甲硝唑或慶大霉素沖洗。

2.3.3 術后并發(fā)癥觀察及護理 術后護士應對患者嚴密觀察有無突發(fā)上腹痛、腹部壓痛、血尿淀粉酶升高等急性胰腺炎癥狀。如有以上情況，應立即報告醫(yī)生處理，給予解痙止痛、禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，應用抗生素及生長抑素等非手術療法，多在1周左右恢復。注意體溫及血常規(guī)的變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛和血常規(guī)白細胞升高，可考慮術后膽道感染，給予對癥處理及加強抗感染治療。觀察患者嘔吐及大便情況，若出現(xiàn)嘔血及黑便，可考慮上消化道出血，可給予補液、止血治療，必要時可進行內鏡下止血治療。

3 討論

ERCP及相關治療雖然創(chuàng)傷小，但作為一種介入性診斷和治療技術，仍有一定的危險性及并發(fā)癥。通過對ERCP及EST患者的檢查及治療前后觀察及護理認為良好心理護理和術前充分細致護理準備工作及術中密切配合，術后嚴格飲食管理腹部情況觀察及血、尿淀粉酶的監(jiān)測是ERCP、EST治療成功基礎和保障，因此，護理工作對ERCP術的成功起著積極的推動作用。

［1］李鵬，冀明，張澍田.中國內鏡下逆行胰膽管造影操作指南(討論稿).中國實用內科雜志，2008，28(2)：300-301.

［2］張晶，崔梅.內窺鏡逆行性胰膽管造影術360例臨床護理.齊魯護理雜志，2009，15(4)：35-36.

［3］王書智，胡冰.導絲在經內鏡逆行胰膽管操作中應用技巧的探討.中華消化內鏡雜志，2004，21(1)：39-40.

［4］龍迎.ERCP治療膽總管結石的術中配合及護理.護理實踐與研究.2010，07(7)：121-122.