林宏 王麗

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術是治療腎、輸尿管上段結石的一項微創(chuàng)新技術，該手術具有損傷小、恢復快、術后并發(fā)癥少、碎石效果好、取石完全的優(yōu)點［1］。2008年1月至2010年12月我院采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術治療泌尿系結石患者78例，療效滿意，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組78例患者，男53例，女25例，年齡23～68歲，平均48歲。單腎結石62例，雙腎結石16例，其中12例合并輸尿管上段結石?；颊咝g前均行尿液分析，有不同程度患側腰部疼痛，行泌尿系B超、腹部平片、靜脈性尿路造影及C4等檢查，確診為腎及輸尿管上段結石。

1.2 方法 在連續(xù)硬膜外麻醉后，取截石位，患側輸尿管逆行插管后，改俯臥位，在B超或C臂X線機定位下應用18 g穿刺針進行經(jīng)皮腎穿刺，穿入患側腎盞后可見尿液流出，置入斑馬導絲。順導絲應用筋膜擴張器自8F逐漸擴張至18F，置入Feel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。置入8F輸尿管硬鏡，在電視監(jiān)視下應用鈥激光擊碎結石，利用灌注泵和逆行導管沖出碎石屑。術后常規(guī)留置16F-18F腎造瘺管及F6雙J管。術后3d復查泌尿系B超、腹部平片，了解手術效果。如結石一次未取凈間隔1周再行二次取石。

1.3 結果 經(jīng)過精心的治療和護理，患者均無并發(fā)癥發(fā)生。一次性取凈結石65例，13例經(jīng)2次取凈結石。6～10 d痊愈出院。護理干預效果顯著，得到患者的認同。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 護士應主動關心、體貼患者，及時進行溝通。向患者講解手術治療的方式、目的、注意事項、經(jīng)皮腎鏡碎石術的優(yōu)點及臨床開展情況，介紹手術醫(yī)生的技術水平及此手術治療的成功病例，消除其緊張、恐懼的心理，以良好的心態(tài)接受手術。

2.1.2 手術體位指導 指導患者術前練習俯臥位，預防術中不能耐受俯臥位時出現(xiàn)呼吸困難而致手術中止［2］。先從30 min開始訓練，逐漸延長至45 min、1 h、2 h等。

2.1.3 術前準備 協(xié)助醫(yī)生做好血及尿常規(guī)、肝及腎功能、凝血功能、心電圖、8線胸片及腹部平片、靜脈性尿路造影、泌尿系B超、CT檢查，必要時行膀胱鏡逆行插管造影。術前1 d做好腰腹部及會陰部皮膚準備工作。術前禁食12 h、禁水6 h，術前晚服用瀉藥或用肥皂水灌腸。術前30 min肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征的觀察 術后嚴密觀察患者的生命體征的變化情況，特別是呼吸和血壓情況，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

2.2.2 引流管的護理 妥善固定引流管，保持引流管通暢。引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于引流口。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。更換引流袋時注意嚴格無菌操作，以免逆行感染。腎造瘺管一般保留5～7 d，待尿液逐漸轉(zhuǎn)清，即可夾閉24～48 h，如無不適則可拔除腎造瘺管。如術后持續(xù)血尿，則延長拔管時間，或根據(jù)復查腹部平片結果決定是否繼續(xù)保留腎造瘺管以進行二期取石手術。鼓勵患者多飲水，3000 ml/d以上，2次/d用0.5%碘伏棉球清潔尿道外口。尿管一般術后3～5 d拔除，拔管前夾管，待有尿意時開放，以鍛煉膀胱舒縮功能［3］。

2.2.3 輸尿管雙J管的護理 囑患者避免劇烈活動，尤其是突然下蹲起立動作，防止雙J管發(fā)生移位或滑脫。鼓勵患者多飲水，及時排尿，預防便秘，避免劇烈咳嗽等使腹壓增高的因素。一般4～6周拔除。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護理 ①出血出血是經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一［4］。術后出現(xiàn)輕微的肉眼血尿為正常現(xiàn)象，一般于術后1～2 d消失，如出現(xiàn)腎造瘺管引流液呈鮮紅色，量有增無減或引流量＞200 ml/h，患者血壓下降、心率增快，要及時報告醫(yī)生處理，加快補液速度、應用止血藥物、輸血，必要時夾閉造瘺管，使血液在腎、輸尿管內(nèi)凝固，腎內(nèi)壓力升高，形成壓迫性止血狀態(tài)［5］。②感染 術后保持雙J管、腎造瘺管、尿管通暢，做好引流管護理，應用敏感抗生素，囑患者多飲水，嚴密觀察體溫變化情況。③尿外滲尿液和沖洗液可經(jīng)穿刺的經(jīng)皮腎通道滲到腎周，量少時一般不需處理，囑半臥位臥床休息。量大時應在B超定位下穿刺抽吸，加強抗感染。如有碎石、血塊堵塞引流管，可向遠端擠壓造瘺管或用生理鹽水低壓沖洗造瘺管。應注意傾聽患者主訴，觀察有無腹脹、腹痛等表現(xiàn)及有無壓痛、反跳痛等腹部體征變化，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。

2.3 出院指導 注意休息，避免劇烈運動;避免突然下蹲動作及四肢過度伸展，防止雙J管與輸尿管黏膜過度摩擦引起出血;囑患者多飲水，3000～4000 ml/d，減少晶體沉積;勿憋尿，以防尿液反流，引起尿路感染;根據(jù)結石化驗成分指導飲食，注意保持大便通暢;4～6周后及時返院，復查B超、腹部平片并拔除雙J管;腎功能不全患者每個月復查腎功能一次，定期復查B超，若出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等應及時就診。

3 討論

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術是治療腎及輸尿管上段結石新的手術方式，具有創(chuàng)傷小、恢復快、預后好等特點，密切的護理配合是手術取得成功、減少并發(fā)癥發(fā)生的保證，我們對患者進行嚴密的病情觀察，及時的心理護理，完善有效的指導，促進了患者的早日康復。療效十分滿意，為經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術的護理工作提出了科學有力的依據(jù)。

［1］金大社，黃煜，梁明華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石的臨床應用.臨床泌尿外科雜志，2005，20(5)：312-313.

［2］胡劍英，李麗嘉.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療復雜性腎結石的護理. 當代醫(yī)學，2008，(14)：110.

［3］李靜，閻淑琴，王玲，等.循證護理在經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術患者圍手術期中的應用.中國實用護理雜志，2010，26(11)：29-30.

［4］鐘黎，勞賢邦.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術后并發(fā)癥的觀察及護理.微創(chuàng)醫(yī)學，2009，4(1)：91-92.

［5］劉宇，唐正嚴，祖雄兵，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術出血原因分析及臨床對策.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2)：102-104.