王紅

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)外科手術(shù)技術(shù)也在不斷發(fā)展。胸腔鏡被譽(yù)為上世紀(jì)外科界的重大突破之一，是胸部微創(chuàng)外科的代表性手術(shù)［1］，胸腔鏡技術(shù)，因其具有創(chuàng)傷小、創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快，對(duì)肺功能影響少等優(yōu)點(diǎn)受到廣大外科醫(yī)生和病患者的青睞。肺大泡是在炎癥或肺氣腫的基礎(chǔ)上，肺臟表面的肺泡因內(nèi)壓的增高，形成巨大的囊性改變。我院胸外科于2009年4月至2011年7月共開展電視鏡下肺大泡切除術(shù)31例，取得了較滿意的效果，目前手術(shù)操作技術(shù)已日趨完善，但新技術(shù)的開展離不開有效的護(hù)理配合，它是手術(shù)成功的重要保障?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組病例31例，年齡18～66歲，男27例，女4例，平均年齡42歲，均為單側(cè)肺大泡破裂致自發(fā)性氣胸入院，31例全部實(shí)行胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)。本組病例均在雙側(cè)氣管插管單側(cè)通氣全身麻醉，進(jìn)行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均2.5 h，手術(shù)過程順利，術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院12 d，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 注重心理護(hù)理 大多患者急性發(fā)病，表現(xiàn)氣喘、氣急等呼吸困難癥狀，且面臨各種檢查、治療、手術(shù)，患者大多數(shù)生活自理能力差或完全喪失，表現(xiàn)出煩躁、焦慮、恐懼、失眠等［2］，這種心態(tài)不利于疾病的治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極認(rèn)真的做好心理護(hù)理，根據(jù)患者的生活經(jīng)歷、文化素質(zhì)、家庭狀況、以及生活習(xí)慣采取不同的溝通方式，關(guān)心、尊重患者，與之進(jìn)行交流溝通，讓患者及家屬對(duì)疾病有所認(rèn)識(shí)，了解治療的方法及預(yù)后，使之樹立信心，積極配合治療。

2.1.2 做好胸腔引流的護(hù)理 本組病例有24例入院后即做胸腔閉式引流，應(yīng)做好護(hù)理，防止感染，一切操作應(yīng)堅(jiān)持無菌，換瓶拔出接管時(shí)要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時(shí)用無菌蒸餾水沖洗，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染?；颊叻頃r(shí)應(yīng)注意避免扭曲、折疊、防滑脫。

2.1.3 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查 術(shù)前應(yīng)協(xié)助患者全面檢查心臟、肺、肝、腎功能，并按醫(yī)囑配合醫(yī)生積極治療相關(guān)疾病，并會(huì)同各科(內(nèi)、外、麻醉)集體會(huì)診，擬訂手術(shù)方案，確?；颊咂桨彩中g(shù)。

2.1.4 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙，學(xué)會(huì)深呼吸、有效咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者適應(yīng)床上大小便，應(yīng)充分備皮、備血，做好藥敏試驗(yàn)，并指導(dǎo)患者術(shù)前晚禁飲、禁食。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 環(huán)境準(zhǔn)備 室溫調(diào)至22～25℃，濕度保持在50～60%，因本手術(shù)使用的儀器較多，巡回護(hù)士要合理布置手術(shù)間，根據(jù)醫(yī)生習(xí)慣，既使操作方便，又不影響無菌操作和麻醉師用藥，合理擺放各種儀器及無菌器械臺(tái)。

2.2.2 手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查器械，設(shè)備功能是否完;數(shù)量是否齊備，消毒是否合格?，還應(yīng)注意患者皮膚保護(hù)。此手術(shù)器械需專用的胸腔鏡器械如：胸腔鏡套管、抓鉗、組織分離鉗、內(nèi)鏡剪、胸腔鏡肺鉗、吸引器頭、施夾器、內(nèi)鏡持針器、電凝鉤、內(nèi)鏡切割縫合器等。為防止術(shù)中發(fā)生意外而中轉(zhuǎn)開胸，另需準(zhǔn)備常規(guī)開胸器械以備急用。

2.2.3 認(rèn)真核對(duì)患者 患者入室后應(yīng)與麻醉師再次核對(duì)患者，對(duì)患者態(tài)度和藹、熱情，消除緊張恐懼心理，開放靜脈通道，協(xié)助麻醉師擺放正確手術(shù)體位，此手術(shù)為患者在全麻下支氣管插管后取健側(cè)臥位。胸腔鏡肺大泡切除是在胸壁上打孔，通過攝像頭將胸腔內(nèi)的術(shù)野轉(zhuǎn)換到監(jiān)視屏幕上，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)圖像來確定手的操作，操作角度將受到限制，為獲得盡可能寬的術(shù)野，患者體位需側(cè)臥，腰橋頂起第7～9肋間，從而獲得良好的術(shù)野暴露。全身麻醉，由于患者全身松弛，全身關(guān)節(jié)處于無支撐無保持狀態(tài)，在擺放體位時(shí)應(yīng)注意患者脊柱保持在同一縱軸轉(zhuǎn)動(dòng)。應(yīng)將患者妥善固定，保障安全。

2.2.4 加強(qiáng)巡視，確保生命體征穩(wěn)定 術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)巡回，保證靜脈通道的暢通，及時(shí)更換輸液，注意患者生命體征的變化，注意有無口唇紫紺、四肢末梢的溫度、色澤變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告處理。手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時(shí)應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生清點(diǎn)物品、幫助接好引流瓶，協(xié)助麻醉師護(hù)送患者返回病房，并與責(zé)任護(hù)士床頭交接。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 密切觀察生命體征變化 患者回房后在麻醉未完全清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，常規(guī)面罩吸氧，觀察引流瓶是否通暢在位，有無氣泡溢出，引流瓶內(nèi)引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確地記錄胸腔液量，如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告。水封瓶位置不可高于胸部，在患者胸部水平下60～100 cm處，勿使水封瓶倒置，以免液體逆流入胸腔。患者清醒血壓平穩(wěn)后可取半坐臥位，以利引流，減輕傷口疼痛，有利肺擴(kuò)張。

2.3.2 術(shù)后疼痛護(hù)理多數(shù)患者在術(shù)后麻醉藥效消退后感覺切口疼痛，由于痛閾的個(gè)體性差異，有些患者常因?yàn)樘弁措y忍而影響休息。因此，對(duì)術(shù)后患者多查房、多關(guān)心，對(duì)于因疼痛影響引流管的位置，有時(shí)由于引流管的位置放置不妥，常引起患者疼痛，適當(dāng)調(diào)整引流管位置后，可減輕患者的疼痛。多數(shù)患者在術(shù)后6 h～8 h能坐起活動(dòng)，早期活動(dòng)利于引流和肺復(fù)張，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)和協(xié)助患者早活動(dòng)，多進(jìn)行深呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰，必要時(shí)可霧化吸入，以利痰液稀化，促進(jìn)排痰，利于術(shù)后恢復(fù)。

2.3.3 營養(yǎng)指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)重視營養(yǎng)，麻醉完全清醒后6～8 h，無腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀，可進(jìn)少量流質(zhì)，如無不適逐漸過渡到低脂、易消化的普食多食高蛋白、高維生素、低脂肪易消化清淡飲食，增強(qiáng)機(jī)體免疫力及術(shù)后傷口愈合能力;鼓勵(lì)患者多飲水、多吃蔬菜水果，保持大便暢。營養(yǎng)要均衡、全面，葷素搭配合理，忌辛辣刺激性、易產(chǎn)氣的食物，避免腹脹。

2.3.4 撥管指征和撥管后注意事項(xiàng) 術(shù)后48 h聽診，術(shù)側(cè)肺呼吸音清晰，引流量少，24 h小于50～100 ml，胸液呈血清樣，引流管水柱波動(dòng)小，胸透證實(shí)術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無明顯積液;全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48 h即可撥管;術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時(shí)間可適當(dāng)延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發(fā)熱等感染征象，方可撥管;胸內(nèi)雖有積液、積氣，但胸引流已阻塞，失去引流作用者可撥管。撥管后可采用穿刺、抽液、抽氣等方法使肺膨脹;氣胸患者引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24 h以上無氣急者。撥管后應(yīng)告誡患者不要馬上下床活動(dòng)，以免空氣從胸壁引流管口處進(jìn)入胸腔引起張力性氣胸。

2.4 出院指導(dǎo)

2.4.1 出院后指導(dǎo)患者仍注意注意營養(yǎng)、休息，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、散步、慢跑等以增強(qiáng)體質(zhì)。

2.4.2 指導(dǎo)患者盡量不去公共場所，預(yù)防呼吸道感染，加強(qiáng)肺功能鍛煉，如深呼吸、吹氣球等，若出現(xiàn)胸痛、胸悶等不適應(yīng)及時(shí)就診，定期復(fù)查。

2.4.3 術(shù)后三個(gè)月不做重體力活動(dòng)，如提重物、大笑、用力排便等增加胸腹壓的活動(dòng)。

3 討論

由于電視胸腔鏡手術(shù)是近年來我院開展的一項(xiàng)新興技術(shù)，胸壁呼吸肌損傷小、痛苦輕，術(shù)后患者能用力咳嗽或深呼吸，有利于防止肺炎、肺不張等并發(fā)癥。對(duì)于年老體弱、肺功能不全者尤為適應(yīng)［3］。但大多數(shù)患者對(duì)此來甚了解，因此要確保手術(shù)成功，積極的術(shù)前護(hù)理是基礎(chǔ);嚴(yán)密的術(shù)中配合是關(guān)鍵;認(rèn)真的術(shù)后護(hù)理是保障;詳細(xì)的出院指導(dǎo)也必不可少術(shù)前心理護(hù)理是取得患者及家屬配合的關(guān)鍵。另外，術(shù)前指導(dǎo)包括戒煙、咳嗽訓(xùn)練也必不可少。

［1］王西娟.胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，13(263)：180.

［2］張忠蘭.電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)的護(hù)理配合.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(28)：3664-3665.

［3］沈小英.電視胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(6)：923-924.