劉簫明 金仲品

腰椎間盤摘除手術(shù)(Lumbar intervertebral disc to excise an operation)是手術(shù)室常見的手術(shù)之一。由于俯臥位手術(shù)視野暴露充分、手術(shù)視線不偏離中線、便于手術(shù)醫(yī)師操作等優(yōu)點(diǎn)。因此，俯臥位是腰椎間盤摘除手術(shù)較安全合理的體位，而正確的體位是手術(shù)成功的重要保證。腰椎間盤摘除手術(shù)雖然常采用全麻俯臥位，但由于該體位不符合正常的生理學(xué)特點(diǎn)，首先是胸腔受壓，引起呼吸循環(huán)障礙，并易導(dǎo)致神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥。減少并發(fā)癥是全麻俯臥位腰椎手術(shù)護(hù)理的熱門課題［1］。現(xiàn)就我院自2009年6月1日加強(qiáng)了對(duì)該手術(shù)預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施以來，至2011年5月31日共有在我院手術(shù)室行全麻俯臥位腰椎間盤摘除手術(shù)40例，全部未發(fā)生不良情況，效果滿意?，F(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例的選擇

病例的選擇：選自2009年6月1日至2011年5月31日在我院外科住院擇期行腰椎間盤摘除手術(shù)40例患者，其中男26例，女14例，年齡25～73歲，年齡中位數(shù)為43歲。全部手術(shù)均采用全麻俯臥位，手術(shù)部位為腰2～骶1;手術(shù)時(shí)間1～8.5 h。

2 手術(shù)前準(zhǔn)備

在手術(shù)前護(hù)士需做好以下準(zhǔn)備：①準(zhǔn)備好所需物品：有馬蹄形頭托、頭架、軟墊、棉墊及約束帶等。②訪視患者：手術(shù)室護(hù)士需在術(shù)前到外科病房訪視患者，了解患者身體能否擔(dān)負(fù)起全麻手術(shù)的打擊，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)向外科主管醫(yī)師提出解決問題的建議，仔細(xì)觀察患者全身皮膚情況，防止手術(shù)中發(fā)生壓瘡。對(duì)睡眠不佳的患者可建議主管醫(yī)師睡前給予適量的安眠藥。③術(shù)前30 min準(zhǔn)備：巡回護(hù)士要在洗手護(hù)士做好準(zhǔn)備后到病房接手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)通知單認(rèn)真核對(duì)患者住院號(hào)、床位號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷等基礎(chǔ)項(xiàng)目后，再著重檢查是否已完成術(shù)前用藥(包括注射藥和口服藥)，還需檢查義齒是否已摘掉、衣服是否已更換、備皮情況等項(xiàng)均符合手術(shù)要求后，才能將患者接到手術(shù)室上手術(shù)臺(tái);洗手護(hù)士連接并調(diào)試各種儀器，準(zhǔn)備手術(shù)所用各種無菌器械和物品，以避免術(shù)中出現(xiàn)故障。

3 手術(shù)過程中的護(hù)理

3.1 建立靜脈通路 手術(shù)室巡回護(hù)士要做好心理護(hù)理并協(xié)助麻醉師建立通暢的靜脈通路：①巡回護(hù)士要時(shí)刻陪患者身旁，用拉家常的方式與患者溝通，多聽取患者當(dāng)時(shí)的心理狀況，較為常見心理是怕手術(shù)不成功、怕手術(shù)中自己承擔(dān)不起而發(fā)生意外等。手術(shù)室護(hù)士要以關(guān)心、愛護(hù)的心態(tài)用實(shí)例說明說明這些擔(dān)憂是沒有必要的，無論醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平做這樣的手術(shù)是有把握的等，樹立患者信心。②做好靜脈穿刺護(hù)理。巡回護(hù)士要協(xié)助麻醉醫(yī)師建立靜脈通道，便于順利實(shí)施麻醉。注意選擇大隱靜脈等較粗的靜脈血管，便于在術(shù)中麻醉和快速輸血、輸液，補(bǔ)充血容量。靜脈穿刺成功后，還要配合麻醉醫(yī)師進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉插管。

3.2 俯臥位手術(shù)的護(hù)理 手術(shù)體位是手術(shù)能否做好的重要環(huán)節(jié)，一般需要在制訂手術(shù)方案時(shí)，根據(jù)患者的病變位置、手術(shù)方式、患者的承受能力等具體情況經(jīng)充分討論演示決定。對(duì)腰椎間盤摘除手術(shù)，幾乎都采用俯臥位，采用該體位做腰椎間盤摘除手術(shù)過程中，展現(xiàn)給手術(shù)醫(yī)師的視野最廣，操作最方便。采用俯臥位手術(shù)由于不是正常生理體位，護(hù)理需注意以下幾點(diǎn)：①保護(hù)眼部：在俯臥前，囑患者將眼睛閉合，給患者雙眼涂金霉素眼藥膏，也可用凡士林紗布覆蓋眼部。用膠布將眼瞼貼緊，可防止患者俯臥位引起眼球外凸、發(fā)生角膜干燥及消毒液流入眼內(nèi)［2］。②改變體位：巡回護(hù)士站在患者的腳側(cè)，保護(hù)好患者的下肢靜脈，麻醉醫(yī)師站在患者的頭側(cè)，保護(hù)好患者的氣管插管，手術(shù)醫(yī)師分別站在患者的頭頸部、胸部、腰和下肢處，使患者頭頸部、胸部、腰部始終保持在一條直線上。注意在給患者翻身時(shí)，必須先抱起患者才能翻身，密切注意患者的皮膚不能與床墊產(chǎn)生摩擦，以免皮膚擦傷引起壓瘡。③頭部、雙上肢的擺放：俯臥位的患者脊椎需固定牢靠，以免術(shù)中因脊椎任何部位晃動(dòng)引起損傷。頭頸部可用馬蹄形頭托固定，并需略前傾，將頸部固定在中立位，雙臂自然彎曲放置頭兩側(cè)的托臂板上，雙臂腋下加墊軟枕，以免臂叢神經(jīng)受壓而損傷。雙上肢向前自然彎曲平放，外展90°以上，以免壓迫尺神經(jīng)。巡回護(hù)士每小時(shí)檢查1次患者眼睛，前額和雙側(cè)顴骨受壓情況，預(yù)防眼部受壓導(dǎo)致視網(wǎng)膜受損而失明，必要時(shí)征得手術(shù)醫(yī)師同意并配合下調(diào)整受力點(diǎn)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。④胸腹部呼吸活動(dòng)的保護(hù)措施：胸廓部及髂部用大軟墊墊至腹部懸空，便于膈肌活動(dòng)有利于呼吸。俯臥位常引起血壓下降，這是由于當(dāng)胸廓受壓時(shí)胸廓活動(dòng)受限，胸廓容積縮小，膈肌升高，肺泡受壓萎縮，肺順應(yīng)性降低，下腔靜脈受壓所致。因此，保持腹壁呈懸掛狀態(tài)，除有利于呼吸功能。保持腹部懸空外，還可防止因胸廓壓迫時(shí)間過長，引起的下半身靜脈血通過椎旁靜脈網(wǎng)經(jīng)奇靜脈回流入心臟而出現(xiàn)的脊椎手術(shù)野滲血增多，增加手術(shù)操作難度。⑤保護(hù)下肢與關(guān)節(jié)：患者雙大腿和小腿用軟墊墊好，使膝關(guān)節(jié)懸空，同時(shí)使雙小腿上翹與大腿呈30°角，即可避免腳趾受壓;大腿與背部呈20°角，凹陷部位要墊以軟墊保持著力均勻，避免手術(shù)中發(fā)生壓瘡或(和)神經(jīng)損傷;雙膝關(guān)節(jié)與踝部等與床面著力的骨突部位，必須要用海綿墊墊好，巡診護(hù)士常需檢查受壓情況和程度，做好壓瘡的防護(hù);同時(shí)用大小合適的敷料膜貼封會(huì)陰部，保護(hù)術(shù)中不受損傷，手術(shù)完畢即將除掉。

3.3 全麻手術(shù)過程中的護(hù)理要點(diǎn) 人體處于全麻狀態(tài)下，自身的保護(hù)功能幾乎全部損失，完全處于被動(dòng)狀態(tài)。因此，在全麻手術(shù)過程中對(duì)患者的保護(hù)，完全依靠醫(yī)護(hù)人員，尤其是手術(shù)室的巡回護(hù)士責(zé)任重大。巡回護(hù)士要隨時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓、脈搏、呼吸、體溫生命體征外，還需監(jiān)測(cè)瞳孔大小、是否對(duì)稱，每15～30 min需監(jiān)測(cè)1次并做好記錄，特別是血壓、瞳孔的變化不可馬虎，一旦發(fā)現(xiàn)變化就應(yīng)立即向手術(shù)醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。另外，對(duì)患者的尿液量、顏色及性狀也要注意觀察并記錄;手術(shù)室的氣溫應(yīng)控制在22～24℃并做好對(duì)患者的保暖性覆蓋，避免患者受涼;檢查并保持各種管道通暢，若有異常應(yīng)立即仔細(xì)檢查原因，如支撐點(diǎn)是否滑脫、管道是否受壓等，原因一旦發(fā)現(xiàn)就要想法盡快排除，保持管道暢通［3］。

4 手術(shù)后護(hù)理

手術(shù)完畢后，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同配合將患者平穩(wěn)翻身成仰臥位，因背部有手術(shù)傷，需特別加以保護(hù)，并將患者移至推車上，以確保在還原患者體位時(shí)不導(dǎo)致身體扭傷、擦傷或?qū)Ч芑摰葐栴}。配合麻醉醫(yī)師清理呼吸道泌物，待清醒后拔去氣管插管，保持患者各種引流管通暢。然后詳細(xì)記錄好各種護(hù)理記錄單，將患者護(hù)送回病房，并向病房護(hù)士交待需注意的事項(xiàng)。

5 結(jié)語

俯臥位是全麻腰椎間盤摘除手術(shù)最常用的體位，因?yàn)樵擉w位暴露在手術(shù)醫(yī)師面前范圍廣，清晰，又符合醫(yī)師操作的要領(lǐng)。然而，俯臥位不是正常的生理臥位，對(duì)患者的呼吸、循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)功能有一定影響。因此，在手術(shù)過程中手術(shù)室護(hù)士的職責(zé)是要盡量減少俯臥位帶來的不良影響，預(yù)防不良情況的發(fā)生。因此，手術(shù)室護(hù)士要嚴(yán)格按照操作要領(lǐng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，尤其要注意避免受力點(diǎn)直接與床位墊接觸，為患者提供安全、舒適的手術(shù)環(huán)境，確保手術(shù)安全、順利完成。

［1］張曉萍，浦莉萍，陳瑤.脊柱外科護(hù)理進(jìn)展.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(1中)：71-72.

［2］陸秋蓮，吳華.脊椎手術(shù)三角形體位墊式俯臥位的護(hù)理要點(diǎn).中外醫(yī)療，2011，(9)：159.

［3］劉樂春.全麻俯臥位腰椎手術(shù)的護(hù)理.中國醫(yī)療前沿(下半月)，2010，5(12)：30-31.