代維平

腹腔鏡膽囊切除術(shù)如損傷膽囊動(dòng)脈，出血量較大，出血速度快，很快導(dǎo)致視野不清，難以進(jìn)行處理，不得不中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，并且如處理不當(dāng)會(huì)造成膽道及大血管的損傷，需給予積極處理［1］，并能根據(jù)容易引起膽囊動(dòng)脈損傷的原因進(jìn)行預(yù)防性處理，以防止其發(fā)生。筆者以2009年1月至2011年1月期間于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血的56例患者為研究對(duì)象，對(duì)膽囊動(dòng)脈出血發(fā)生的原因進(jìn)行探討，根據(jù)原因給予相應(yīng)的處理，并提出預(yù)防措施?，F(xiàn)闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月，本院共完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)3652例，其中發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血者56例，其中男30例，女26例;年齡21～78歲，平均年齡為53.48歲;發(fā)生原因?yàn)?游離或剪斷膽囊管時(shí)損傷膽囊動(dòng)脈21例(32.31%)、電凝游離膽囊床時(shí)切斷膽囊動(dòng)脈分支導(dǎo)致出血14例(25%)，膽囊變異血管損傷導(dǎo)致出血者 15例(26.79%)，膽囊穿支血管發(fā)生出血6例(10.71%)。

1.2 處理方法［2］用分離鉗將出血點(diǎn)夾住，用吸引器將積血吸去，最后采用電凝止血或用鈦夾夾閉止血;如出血較多較猛，則給予膽囊或紗布?jí)K壓迫止血，壓迫出血部位10～20 min左右，將壓迫物移去，吸去出血部位及周圍的積血，用鈦夾夾閉;如不能及時(shí)控制出血，則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)止血。

2 結(jié)果

同期開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)共3652例，發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血56例，發(fā)生率為1.53%，48例經(jīng)電凝、鈦夾止血成功，8例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹14.29%;所有患者均得到有效處理和控制。發(fā)生原因?yàn)?游離或剪斷膽囊管時(shí)損傷膽囊動(dòng)脈21例(32.31%)、電凝游離膽囊床時(shí)切斷膽囊動(dòng)脈分支導(dǎo)致出血14例(25%)，膽囊變異血管損傷導(dǎo)致出血者 15例(26.79%)，膽囊穿支血管發(fā)生出血6例(10.71%)。

3 討論

膽囊動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡操作難度較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，74.4% ～87.0%的膽囊動(dòng)脈起源于右肝動(dòng)脈，7.0% ～20.5%起源于肝總或肝左動(dòng)脈;另外有2.5% ～3.0%起源于胃十二指腸動(dòng)脈。大約87%的膽囊動(dòng)脈繞過(guò)膽囊頸管，在左側(cè)經(jīng)Calot三角內(nèi)進(jìn)入膽壁，而另外13%的膽囊動(dòng)脈發(fā)生解剖變異，經(jīng)膽囊頸管的右側(cè)或下緣進(jìn)入膽囊壁，還有極少一部分人群經(jīng)膽囊頸管上緣進(jìn)入膽囊壁。膽囊動(dòng)脈與Calot三角、膽囊頸管三者的結(jié)構(gòu)相對(duì)恒定而又有較多變異，導(dǎo)致手術(shù)者對(duì)膽囊動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)辯認(rèn)不清而造成腹腔鏡處理膽囊動(dòng)脈時(shí)不完善［3］。并且一旦發(fā)生膽囊動(dòng)脈出血，處理時(shí)較開(kāi)腹手術(shù)困難，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行處理。

膽囊動(dòng)脈損傷出血往往較快較猛，需用吸引器迅速吸去積血，暴露出血點(diǎn)，并仔細(xì)分辨出血點(diǎn)的性狀，如果不是噴射狀，可用分離鉗鉗住，在確認(rèn)膽管位置的情況下，可以電凝或鈦夾夾閉;如果是噴射狀，則應(yīng)用吸引器吸去積血，辨認(rèn)出血點(diǎn)，先用鈦夾夾閉出血點(diǎn)，切忌在出血較多，視線不清的情況下盲目用鈦夾或電凝止血，防止損傷周圍膽管。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中，為預(yù)防損傷膽囊動(dòng)脈，應(yīng)注意:在游離膽囊管時(shí)，盡量靠近膽囊頸部操作，以方便辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈，而且即使損傷膽囊動(dòng)脈也是以損傷分支為主，出血較少且容易控制;術(shù)中將膽囊后三角充分游離，也可將近后三角的膽囊床漿膜層向上打開(kāi)，盡可能游離膽囊后三角，擴(kuò)大手術(shù)范圍和視野;仔細(xì)辨認(rèn)膽囊周圍解剖結(jié)構(gòu)，避免盲目操作，造成膽囊動(dòng)脈損傷;剪斷膽囊管前，應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)“三管一壺腹”的解剖結(jié)構(gòu)，將膽囊動(dòng)脈處理好后再進(jìn)行夾閉或切除操作，操作時(shí)盡量靠近膽囊頸部，這樣即使有出血也有足夠長(zhǎng)的膽囊動(dòng)脈殘端進(jìn)行止血處理;注意膽囊變異血管并仔細(xì)辨認(rèn)，熟悉膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)以及熟練的操作技術(shù)有助于減少膽囊動(dòng)脈的損傷;若多次嘗試止血無(wú)效或有可能損傷周圍臟器時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，以免給患者帶來(lái)更大的損傷。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)容易發(fā)生術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血，并且很大一部分是由于操作者未能正確辨認(rèn)膽囊動(dòng)脈及其變異，而誤切或撕脫，另一部分原因是由于對(duì)Calot三角解剖認(rèn)識(shí)不足，處理不當(dāng)所致。操作者在手術(shù)中應(yīng)做到耐心細(xì)致，盡可能想到可能存在的解剖變異并作出相應(yīng)處理，可防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)中導(dǎo)致膽囊動(dòng)脈出血，以提高手術(shù)成功率，減少開(kāi)腹手術(shù)。

［1］趙怡.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及對(duì)策.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，10.8(29):103-104.

［2］凌亞非.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊動(dòng)脈出血的原因及處理對(duì)策. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2010，16(7):769-771.

［3］Torres K.The course of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy.Folia Morphol(Warsz)，2009，68(3):140-143.