路向紅

濾過(guò)手術(shù)是治療青光眼術(shù)式中最常見的方法。1982年Van Buskirk［1］首次對(duì)包裹性濾過(guò)泡進(jìn)行了報(bào)道。目前對(duì)包裹性濾過(guò)泡診斷仍然是通過(guò)患者的濾過(guò)泡形態(tài)。定義是:青光眼濾過(guò)手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，形態(tài)表現(xiàn)為高度隆起、泡壁厚且緊張、圓頂狀的濾過(guò)泡。在包裹性濾過(guò)泡形成早期患者的眼壓可維持在正常范圍內(nèi)，然而許多患者會(huì)出現(xiàn)眼壓增高。濾過(guò)手術(shù)后濾過(guò)泡瘢痕化與成纖維細(xì)胞增生有關(guān)，這已被大家公認(rèn)。然而，濾過(guò)泡瘢痕化后濾過(guò)泡形態(tài)變?yōu)楸馄剑詾V過(guò)泡表現(xiàn)為高度隆起;5-氟尿嘧啶(5-FU)可以降低濾過(guò)泡瘢痕化發(fā)生率卻對(duì)包裹性濾過(guò)泡的發(fā)生無(wú)明顯影響。由此研究者們推斷引起包裹性濾過(guò)泡的成纖維細(xì)胞類型與導(dǎo)致濾過(guò)泡瘢痕化的成纖維細(xì)胞類型是不同的，前者主要合成非收縮性膠原，后者主要合成收縮性膠原。

1 臨床特點(diǎn)

包裹性濾過(guò)泡最常發(fā)生于濾過(guò)手術(shù)后的2～8周，一般不超過(guò)3個(gè)月［2］。由于其他內(nèi)眼手術(shù)或葡萄膜炎等因素的影響，偶有遲發(fā)性濾過(guò)泡包裹發(fā)生。發(fā)生包裹性濾過(guò)泡后患者的主要臨床表現(xiàn)是原有的功能性濾過(guò)泡形態(tài)發(fā)生改變，濾過(guò)泡變?yōu)楦叨嚷∑?、局限圓頂狀、泡璧厚且張力大，邊界清晰，濾過(guò)泡表面和周圍充血明顯;可伴有眼壓升高。患者常訴眼部不適、異物感。

2 發(fā)生因素

2.1 手術(shù)前狀況 多項(xiàng)研究表明男性發(fā)生率較女性高，年輕患者發(fā)生率高于老年患者，可能因?yàn)槟贻p患者成纖維細(xì)胞增長(zhǎng)活躍。

患者在濾過(guò)手術(shù)之前使用的青光眼藥物、眼部激光治療、既往的眼部手術(shù)史以及對(duì)側(cè)眼是否曾發(fā)生濾過(guò)泡包裹均可能與包裹濾過(guò)泡的形成有關(guān)。

①藥物:長(zhǎng)期局部使用青光眼藥物會(huì)使濾過(guò)手術(shù)的成功率降低已得到多項(xiàng)研究證實(shí)。Richter等［3］發(fā)現(xiàn)術(shù)前長(zhǎng)期局部使用B受體阻滯劑和擬交感類藥物也會(huì)導(dǎo)致包裹濾過(guò)泡發(fā)生率升高，長(zhǎng)期局部用藥還可能導(dǎo)致濾過(guò)泡針刺分離后再次包裹的幾率增高。②激光光凝濾過(guò)手術(shù)前行氬激光小梁成形術(shù)(ALT)會(huì)導(dǎo)致濾過(guò)術(shù)后包裹濾過(guò)泡的發(fā)生率升高。ALT導(dǎo)致包裹濾過(guò)泡發(fā)生率升高的原因現(xiàn)在尚不清楚，相關(guān)機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。③眼部手術(shù)Sherwood等［5］發(fā)生有眼部手術(shù)史的患者比較容易發(fā)生濾過(guò)泡包裹，可能與患者的結(jié)膜有瘢痕形成導(dǎo)致濾過(guò)手術(shù)后成纖維細(xì)胞增多有關(guān)。對(duì)于二次濾過(guò)手術(shù)患者，如果患者在第一次手術(shù)后曾發(fā)生濾過(guò)泡包裹，那么第二次手術(shù)后再次發(fā)生濾過(guò)泡包裹的幾率高達(dá)66%，是第一次手術(shù)后沒有發(fā)生包裹的患者發(fā)生率的3倍。

此外，對(duì)側(cè)眼的情況也可能對(duì)手術(shù)眼有影響。如果一眼發(fā)生濾過(guò)泡包裹，對(duì)側(cè)眼發(fā)生濾過(guò)泡包裹的幾率增高。

2.2 術(shù)中、術(shù)后因素 包裹濾過(guò)泡的發(fā)生與濾過(guò)手術(shù)本身是緊密聯(lián)系的，手術(shù)者的手術(shù)技巧對(duì)術(shù)后反應(yīng)有很大影響;術(shù)中是否剪除Tenon's囊、有無(wú)使用抗代謝藥物和糖皮質(zhì)激素甚至手套上的滑石粉都可能包裹濾過(guò)泡的發(fā)生。

Oh等［4］報(bào)道如果手術(shù)中使用不含滑石粉的手套，術(shù)后包裹濾過(guò)泡發(fā)生率降低。術(shù)中Tenon's囊切除并不能阻止包裹濾過(guò)泡發(fā)生，切除后殘留的Tenon's囊組織可繼續(xù)發(fā)生成纖維細(xì)胞增生而導(dǎo)致濾過(guò)泡包裹。術(shù)中使用抗代謝藥物MMC和5-FU能抑制濾過(guò)泡瘢痕化、有效提高濾過(guò)手術(shù)的成功率，但二者在防止濾過(guò)泡包裹中的作用仍然存在爭(zhēng)議。糖皮質(zhì)激素對(duì)成纖維細(xì)胞增生具有雙向作用，即在低濃度時(shí)促進(jìn)細(xì)胞增生，而在高濃度時(shí)才抑制細(xì)胞增生。糖皮質(zhì)激素滴眼液中所含糖皮質(zhì)激素的濃度較低，因此雖然使用糖皮質(zhì)激素可抑制手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，但可能會(huì)促進(jìn)對(duì)成纖維細(xì)胞增生和包裹濾過(guò)泡的形成。所以濾過(guò)手術(shù)后使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間不應(yīng)該太長(zhǎng)，如果沒有明顯的炎癥反應(yīng)，術(shù)后2周可以停藥糖皮質(zhì)激素。

3 治療

已報(bào)道包裹濾過(guò)泡的治療方法多種多樣，包括藥物治療、激光治療、針刺分離以及手術(shù)切除等。各種方法的治療目的都是希望將包裹濾過(guò)泡轉(zhuǎn)化為功能性濾過(guò)泡，從而有效地控制眼壓。對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)也主要是以眼壓為依據(jù)，無(wú)論最終包裹濾過(guò)泡的形態(tài)有無(wú)發(fā)生改變，只要該治療方法能將眼壓有效控制在正常范圍以內(nèi)且不引起患者視功能進(jìn)一步損害則視為有效。

3.1 藥物治療 濾過(guò)泡包裹導(dǎo)致眼壓升高時(shí)，可暫時(shí)使用將眼壓藥物控制眼壓。眼壓降低后，一部分患者包裹濾過(guò)泡自行轉(zhuǎn)化為功能性濾過(guò)泡;即使包裹濾過(guò)泡形態(tài)不發(fā)生改變，許多患者通過(guò)降眼壓藥物治療也可以長(zhǎng)期有效的控制眼壓。

最常見的局部降眼壓藥物是B受體阻滯劑和碳酸酐酶抑制劑，二者通過(guò)減少房水的生成而降低眼壓。眼壓降低后包裹濾過(guò)泡內(nèi)的壓力隨之降低，從而使泡壁的張力減低，泡壁內(nèi)被壓陷的小囊腔或毛細(xì)血管管壁結(jié)構(gòu)得以恢復(fù)，最終房水能有效地從濾過(guò)道排出。

3.2 激光治療 激光治療產(chǎn)生的包裹濾過(guò)泡的泡壁裂口會(huì)很快閉合，激光治療效果欠佳。

3.3 針刺分離術(shù) 許多患者對(duì)藥物治療反應(yīng)差，藥物治療后濾過(guò)泡的形態(tài)無(wú)明顯變化，濾過(guò)泡高度隆起，導(dǎo)致眼部不適。此時(shí)，可采用針刺分離術(shù)對(duì)患者進(jìn)一步治療。Allen等［5］對(duì)32例患者進(jìn)行針刺分離，同時(shí)加用5-FU結(jié)膜下注射，術(shù)后隨訪4～18月后，11例患者只需一次分離，12例患者分離2次，7例患者分離3次，2例患者分離4次;最終71.9%的患者眼壓得到有效控制。但是針刺分離可能引起濾過(guò)泡滲漏、前房積血、淺前房、低眼壓以及低眼壓引起的脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥，所以在藥物治療無(wú)法控制眼壓時(shí)，才考慮針刺分離術(shù)，但這不能說(shuō)明針刺分離術(shù)比藥物治療效果差。

3.4 手術(shù) 現(xiàn)有的關(guān)于手術(shù)切除包裹濾過(guò)泡的報(bào)道較少。由于手術(shù)切除包裹濾過(guò)泡對(duì)患者原有濾過(guò)道創(chuàng)傷大，一般不作為包裹濾過(guò)泡的首選治療。

4 小結(jié)

綜上所述，已有的研究表明包裹濾過(guò)泡在青光眼濾過(guò)術(shù)后并不少見;患者術(shù)前眼部情況、手術(shù)本身和術(shù)后的處理均可能和包裹濾過(guò)泡的形成有關(guān);目前對(duì)包裹濾過(guò)泡的治療方法包括藥物治療、激光治療、針刺分離以及手術(shù)切除等，其中藥物治療和針刺分離治療是主要的治療方法;雖然包裹濾過(guò)泡發(fā)生后患者的眼壓可能升高，但治療后大部分患者眼壓控制好。因?yàn)榘鼮V過(guò)泡的原因不明，所以有關(guān)最佳治療方法有待于進(jìn)一步研究。

［1］ Van Buskirk EM.Cysts of Tenon's capsule following filtration surger-y.Am J Ophthalmol，1982，94:522-527．

［2］ Ophir A.Encapsulated filtering bleb.A selective review-new deductions.Eye，1992，6:348-352．

［3］ Campagna JA，Munden PM，Alward WL.Tenon's cyst formation after terbeculectomy with mitomycin C.Ophthalmic Surg，1995，26:57-60．

［4］ Oh Y Katz LJ，Spaeth CL，et al.Risk factors for the development of encapsulated filtering blebs.The role of surgical glove powder and 5-fluorouracil．Ophthaimology，1994，101(4):629-634．

［5］ Allen LE，Manuchehri K，Corridan PG.The treatment of encapsulated trabeculectomy blbes in an out-patient seeting using a needing a needling technique and subconjunctival 5-fluorouracil:119-123．