馬凱 申翔宇

咯血是臨床常見的急癥之一，可為多種疾病的并發(fā)癥，如繼發(fā)于肺部腫瘤、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺隔離癥等，通過胸片、CT等影像學(xué)檢查可以明確病因。但有些患者胸片、CT可無任何異常發(fā)現(xiàn)，被稱為“原因不明的咯血”。這部分患者行支氣管動脈造影時(shí)，往往能發(fā)現(xiàn)支氣管動脈畸形。本組患者均為支氣管動脈畸形所致咯血，造影發(fā)現(xiàn)后行支氣管動脈栓塞治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年1月至2010年12月栓塞治療的支氣管動脈畸形所致咯血26例。男15例，女11例。年齡17～73歲，平均47.2歲。首次出現(xiàn)咯血5例，反復(fù)多次咯血21例，咯血史1 d～36年，術(shù)前24 h咯血量50～1200 ml，平均430 ml。術(shù)前胸片、CT均無異常發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科保守治療無法止血或止血后又復(fù)發(fā)，部分患者反復(fù)發(fā)作咯血而多次住院。

1.2 方法 常規(guī)經(jīng)右股動脈入路，引入導(dǎo)管，行支氣管動脈造影。所用導(dǎo)管有4～5F的Cobra、SimmonⅠ、RH等，發(fā)現(xiàn)病灶后，導(dǎo)管深入避開脊髓動脈等重要分支，必要使用3F微導(dǎo)管，根據(jù)病變血管情況選用不同大小和種類的栓塞物進(jìn)行栓塞，然后再尋找其他支氣管動脈及可能供應(yīng)該區(qū)域的側(cè)枝血管，發(fā)現(xiàn)往病變區(qū)供血時(shí)，以同樣方法栓塞之。直至把所有發(fā)現(xiàn)的異常血管均栓塞掉。所用栓塞物有φ350～500μm PVA顆粒、φ500～700μm PVA顆粒、明膠海綿顆粒、明膠海綿條、彈簧鋼圈等。

2 結(jié)果

2.1 造影所見 26例支氣管動脈畸形，畸形血管團(tuán)最小1 cm×2.5 cm，最大4 cm×5.5 cm，支氣管動脈主干增粗13例，分支增粗增多、紊亂26例，合并支氣管動脈-肺動脈漏12例，支氣管動脈-肺靜脈漏5例，畸形血管團(tuán)循環(huán)時(shí)間＜1秒3例，1～2秒8例，2～3秒15例，畸形血管團(tuán)由單支支氣管動脈供血9例，2支以上支氣管動脈供血14例伴有側(cè)枝血管供血17例，其中肋間動脈6例，胸廓內(nèi)動脈8例，甲狀頸干1例，膈下動脈2例。

2.2 栓塞效果及并發(fā)癥 單次栓塞止血成功21例(80.8%)，5例未能止血的再次造影發(fā)現(xiàn)原栓塞血管再通2例、找到新的供血血管3例，再次栓塞成功止血4例(15.4%)，經(jīng)3次栓塞仍不能止血1例(3.8%)，總有效率96.2%。栓塞后患者訴輕度胸疼、胸悶19例，未處理均與1～3 d內(nèi)緩解，訴背部及胸壁較重疼痛5例，經(jīng)改善微循環(huán)、使用激素等治療，均與1周內(nèi)緩解。無脊髓損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

支氣管動脈畸形所致咯血，病因較為隱匿，胸片、CT均難以發(fā)現(xiàn)，患者往往出現(xiàn)“不明原因咯血”，呼吸道感染、劇烈運(yùn)動可誘發(fā)，部分患者無明顯誘因，可與日常生活中隨時(shí)出現(xiàn)小量咯血，該種咯血內(nèi)科治療效果差，而且易反復(fù)。動脈栓塞可取得較好療效［1］。本組病例總有效率96.2%。

分析5例首次栓塞無效病例，第2～4天行第二次動脈造影時(shí)，4例發(fā)現(xiàn)有新的支氣管動脈分支供應(yīng)病變血管區(qū)，而第一次造影時(shí)這些血管均未參與。這種情況提示其潛在側(cè)枝于主要供血血管閉塞后24～72 h內(nèi)開放，并擴(kuò)張至足以引起咯血復(fù)發(fā)的寬度。把這些側(cè)枝血管栓塞后，多可成功止血［2］。1例經(jīng)3次栓塞仍不能止血者，合并較大支氣管動脈-肺靜脈漏，因顧慮用顆粒栓塞劑有致體循環(huán)異位栓塞甚至腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，而用彈簧鋼圈栓塞了支氣管動脈主干，第二次造影發(fā)現(xiàn)血管再通，但較前變細(xì)，遂追加明膠海綿條3條，第三次造影時(shí)，該處未再通，但另一支氣管動脈和一肋間動脈側(cè)枝開放供應(yīng)病變血管區(qū)，但這兩支血管均較細(xì)，微導(dǎo)管也無法接近病變血管區(qū)，以PVA顆粒和明膠海綿條栓塞，3 d后咯血再發(fā)，轉(zhuǎn)外科切除病變肺葉后治愈。該病例為早年所做，經(jīng)驗(yàn)不足，如用血管栓塞膠或微鋼圈，療效應(yīng)該不同［3］。

血管畸形栓塞時(shí)應(yīng)選永久性栓塞物。但單獨(dú)使用彈簧圈栓塞主干是不夠的，應(yīng)與栓塞小動脈水平的顆粒栓塞劑配合使用。明膠海綿雖然可吸收，如用明膠海綿顆粒+明膠海綿條使血管主干和小分支廣泛栓塞，因繼發(fā)全層血管炎和形成大范圍血栓，血管可永久閉塞。液態(tài)栓塞劑因可廣泛破壞血管床，有導(dǎo)致組織壞死的危險(xiǎn)，應(yīng)避免使用。

栓塞后胸疼等癥狀，應(yīng)與病變附近組織供血被突然阻斷有關(guān)，經(jīng)改善微循環(huán)、加強(qiáng)組織營養(yǎng)、使用激素減輕炎性反應(yīng)等支持治療，側(cè)枝循環(huán)均能很快建立，不會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但有些患者的脊髓動脈側(cè)枝較少，栓塞后可能引起截癱，栓塞時(shí)應(yīng)避開該動脈［4］。

［1］ 趙廣生，徐克，肖亮，等.支氣管動脈-肺動脈瘺致大咯血的介入治療.介入放射學(xué)雜志，2009，18(1):11-13．

［2］ 段峰，王茂強(qiáng)，劉鳳永，等.大咯血介入治療失敗的原因分析及處理.介入放射學(xué)雜志，2010，19(1):12-15．

［3］ 李?yuàn)^保，楊瑞明，張銘秋，等.介入治療大咯血的臨床應(yīng)用.介入放射學(xué)雜志，2005，14(2):130-131．

［4］ 曹國文，李樹南，鄧士杰，等.支氣管動脈化療、栓塞嚴(yán)重并發(fā)癥易發(fā)因素及其預(yù)防的回顧性研究.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(11):1807-1809．