張鑒清 崔新明

下肢靜脈曲張是指下肢淺靜脈系統(tǒng)迂曲、伸長和擴(kuò)張，大多發(fā)生于大隱靜脈，是周圍血管外科常見的疾病之一。目前關(guān)于靜脈曲張的發(fā)病機(jī)制還不是十分明確。以前人們認(rèn)為靜脈瓣功能不全、靜脈管壁薄弱和靜脈內(nèi)壓力持久地升高是靜脈曲張的重要原因。近年來有研究提出靜脈管壁的曲張與平滑肌細(xì)胞的結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)［1-2］，還有研究認(rèn)為靜脈曲張與膠原纖維增多有關(guān)［3］。本實(shí)驗(yàn)通過觀察曲張下肢靜脈管壁超微結(jié)構(gòu)的改變，為探討靜脈曲張發(fā)病原因提供超微病理依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取大隱靜脈曲張患者7例，其中男6例，女1例，年齡43～72，平均54歲。對照組正常大隱靜脈1例。手術(shù)組取出的大隱靜脈在盡量避免人為損傷條件下進(jìn)行。

1.2 透射電鏡樣品制備 將大隱靜脈放入4%戊二醛中前固定4 h，PBS沖洗，再用1%鋨酸后固定1.5 h，蒸餾水沖洗，50%、70%、80%、90%、95%乙醇，95%乙醇:95%丙酮，100%丙酮脫水各10 min;環(huán)氧丙烷30 min;環(huán)氧丙烷:環(huán)氧樹脂(1∶1)3 h，環(huán)氧樹脂包埋，35℃、45℃及55℃各12 h，超薄切片，醋酸雙氧鈾、檸檬酸鉛雙重電子染色。然后在JEM-1200EX透射電子顯微鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 正常大隱靜脈超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 正常靜脈組織共分3層，內(nèi)膜為內(nèi)皮細(xì)胞，中膜為平滑肌細(xì)胞、彈力纖維和膠原纖維，外膜為疏松結(jié)締組織。對照組大隱靜脈內(nèi)膜，內(nèi)皮細(xì)胞表面光滑，核大，突向管腔，胞漿內(nèi)可見線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、吞飲小泡及W-P小體，細(xì)胞基底膜完整，細(xì)胞間連接緊密。中膜平滑肌細(xì)胞排列規(guī)則，細(xì)胞膜完整，細(xì)胞核呈橢圓形，胞漿內(nèi)可見密斑及密體，還可見粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體等細(xì)胞器。外膜可見膠原原纖維。

2.2 內(nèi)膜的超微結(jié)構(gòu)改變 可見有些內(nèi)皮細(xì)胞呈不規(guī)則形，內(nèi)皮細(xì)胞間連接松散，而且與下方膠原組織之間的間隙增寬，有脫落的趨勢。有些內(nèi)皮細(xì)胞完全脫落。內(nèi)皮細(xì)胞表面可見較多的微絨毛，細(xì)胞核多呈不規(guī)則形，核膜多凸凹不平，個別細(xì)胞核呈固縮改變，核內(nèi)異染色質(zhì)多沿核膜下方分布。

胞質(zhì)內(nèi)可見一些線粒體呈空化改變，還可見到脂褐素沉積，胞膜下的吞飲小泡結(jié)構(gòu)減少甚至消失。在內(nèi)皮細(xì)胞下方可見遷移的中膜平滑肌細(xì)胞。

2.3 中膜的超微結(jié)構(gòu)改變 平滑肌細(xì)胞大小不一，且排列略顯紊亂。平滑肌細(xì)胞胞核大，核形狀不規(guī)則，胞漿中粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張明顯，線粒體呈有嵴斷裂、空化改變。有的細(xì)胞核內(nèi)異染質(zhì)趨邊凝聚明顯，肌絲結(jié)構(gòu)尚可，密斑及密體略有減少。有的平滑肌細(xì)胞，其內(nèi)肌絲及密斑、密體結(jié)構(gòu)很少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、糖原等細(xì)胞器豐富。

2.4 外膜的超微結(jié)構(gòu)改變 外膜內(nèi)細(xì)胞成分少，可見大量的膠原原纖維增生。有的地方還可見高電子密度不規(guī)則形致密物沉積。

3 討論

由于血液長期瘀積在曲張靜脈內(nèi)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞缺血缺氧，出現(xiàn)營養(yǎng)不良改變，細(xì)胞萎縮甚至脫落，物質(zhì)交換能力下降，對于中膜細(xì)胞的營養(yǎng)供應(yīng)降低［4］。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，內(nèi)膜局部出現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞與其下方的膠原組織間隙增寬，甚至脫落的現(xiàn)象。內(nèi)皮細(xì)胞表面可見大量微絨毛結(jié)構(gòu)，線粒體呈空化改變，有的胞質(zhì)內(nèi)還可見脂褐素結(jié)構(gòu)。線粒體空化說明內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)了缺血缺氧的改變，脂褐素的出現(xiàn)也說明內(nèi)皮細(xì)胞的功能衰退。這些均可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的功能受損，從而影響中膜平滑肌細(xì)胞的功能。

血管平滑肌細(xì)胞有收縮型和合成型兩種。收縮型平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)肌絲含量多而細(xì)胞器含量較少。合成型平滑肌細(xì)胞則是胞質(zhì)內(nèi)肌絲少，而細(xì)胞器豐富［5］。我們在研究中發(fā)現(xiàn)，平滑肌細(xì)胞排列紊亂，并且出現(xiàn)向內(nèi)膜下遷移的改變。平滑肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)成分的變化，顯示靜脈曲張時(shí)，平滑肌細(xì)胞由收縮型向合成型發(fā)生轉(zhuǎn)變。當(dāng)平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣尚蜁r(shí)，會影響中膜肌層的舒縮功能，降低靜脈壁的彈性，增加靜脈曲張的機(jī)會。

我們在觀察外膜結(jié)構(gòu)時(shí)發(fā)現(xiàn)，大量的膠原原纖維增生，這勢必會導(dǎo)致血管壁的韌性增強(qiáng)，但是因血管壁增厚也會導(dǎo)致其彈性的下降。

靜脈曲張與靜脈管壁三層結(jié)構(gòu)的超微結(jié)構(gòu)改變均有關(guān)聯(lián)，尤其是平滑肌細(xì)胞的表型變化及膠原原纖維的增生，都增加靜脈曲張的機(jī)會。

［1］WaliM A，EidR A.Smoothmuscle changes in varicose veins:an ultrastructural study.J SmoothMuscle Res，2001，37(5，6):123-35.

［2］張媛媛，韓卉，黃大可.曲張大隱靜脈平滑肌細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，42(2):164-166.

［3］王嶺，李南林，張震.人體正常和曲張的大隱靜脈中膠原亞型的比較.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，24(8):744-6.

［4］韓麗娜，王春喜，顧瑛.激光光凝后曲張大隱靜脈的組織病理學(xué)變化.中國激光醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3):173-176.

［5］李運(yùn)輝，褚海波，徐永波，等.曲張大隱靜脈管壁病理改變與臨床病期的關(guān)系.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2009，26(5):6-9.