趙洪波 孫守成

我院于2008年7月至2010年7月對高血壓腦出血患者行微創(chuàng)開顱腦內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)，在血腫腔內(nèi)置入引流管，然后從引流管內(nèi)注入尿激酶，對26例高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得良好療效，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 微創(chuàng)治療組:26例，其中男18例，女8例;年齡45～76歲，平均60.1歲，穿刺前按意識狀態(tài)分級:Ⅰ級(意識清醒)4例，Ⅱ級(嗜睡)6例，Ⅲ級(淺昏迷)13例，IVa級(深昏迷)2例，IVb級(深昏迷伴腦疝)1例。頭顱CT檢查示:基底節(jié)區(qū)出血15例，顳葉出血7例，頂葉出血2例，破入腦室2例。出血量:30～60 ml 19例，60，～80 ml 3例，大于80 ml 4例。內(nèi)科治療組:30例，其中男18例，女12例;年齡42～73歲，平均62.2歲，治療前按意識狀態(tài)分級:Ⅰ級(意識清醒)6例Ⅱ級(嗜睡)8例，Ⅲ級(淺昏迷)12例，IVa級(深昏迷)3例，IVb級(深昏迷伴腦疝)1例。頭顱CT檢查示:基底節(jié)區(qū)出血20例，顳葉出血5例，頂葉出血2例，破入腦室3例。出血量:30～60 ml 24例，60～80 ml 3例，大于80 ml 1例。兩組患者均有高血壓病史，在性別、年齡、病情分級等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異(P＞O.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 穿刺治療組于發(fā)病12～24 h內(nèi)采用開顱腦內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)，準(zhǔn)確定位血腫最大層面，血腫中心與顱表最近點(diǎn)。顱骨鉆孔，電凝硬腦膜后切開，插入引流管至血腫腔，引流4～6 h后注入血腫液化液尿激酶1～2萬U，夾閉引流管4 h后放開引流，被液化的血腫即可經(jīng)引流管引出。根據(jù)血量12～24 h注入液化液1次，經(jīng)3～5 d引流，隨時復(fù)查頭顱CT，經(jīng)CT復(fù)查證實(shí)血腫已清除后拔除引流管。內(nèi)科對照組患者按內(nèi)科常規(guī)治療。

1.3 療效評定 基本治愈:意識清醒，生活自理，肢體肌力≥Ⅲ級;好轉(zhuǎn):意識清醒或輕度模糊，肌力≤Ⅰ級;無效:死亡或昏迷自動出院。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 組間總有效率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

微創(chuàng)治療組26例中，治愈16例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率為90.0%。內(nèi)科對照組30例中，治愈7例，好轉(zhuǎn)12例，無效11例，總有效率為62.5%。兩組總有效率經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.78，P ＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

高血壓腦出血是一種高病死率、高致殘率疾?。?］，內(nèi)科治療一般病死率為40%～60%，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療多需在全麻下進(jìn)行，開顱時間長，清除血腫過程又增加了腦部損害，致手術(shù)后病死率增加［2］。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是一種降低病死率和致殘率的有效方法，本組微創(chuàng)治療組總有效率達(dá)90.0%。明顯好于內(nèi)科治療組，與孟兆鵬等［3］報道的有效率接近。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，方法簡便，定位準(zhǔn)確，麻醉、手術(shù)時間短，創(chuàng)傷輕，清除血腫徹底，病程短，療效確切，患者恢復(fù)快，生活質(zhì)量明顯提高。行微創(chuàng)開顱手術(shù)止血確切，也可避免盲目穿刺造成的硬膜剝脫，形成血腫。對于破入腦室的出血，可配合腰穿或腰大池引流，效果更佳。微創(chuàng)治療的適應(yīng)證:對高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml，腦葉出血，丘腦、小腦出血在10 ml以上的淺部血腫患者，除非患者處瀕死狀態(tài)，或者有重要器官功能衰竭無治療意義者除外，均可行微創(chuàng)治療。

微創(chuàng)治療的禁忌證:小腦半球(幕下)血腫、丘腦出血、動脈瘤或動脈畸形出血。年齡過大、多器官功能衰竭;腦疝晚期腦死亡者不宜應(yīng)用。穿刺治療組嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行治療。微創(chuàng)手術(shù)時機(jī)的選擇:大量研究及臨床實(shí)踐證明［4］，高血壓腦出血多于出血20～30 min內(nèi)形成血腫且出血已經(jīng)停止，6～7 h開始血腫周圍腦組織學(xué)改變，即使較小的血腫對周圍組織的損害亦較重，6～12 h后周圍組織出現(xiàn)海綿狀變性、壞死、出血等繼發(fā)損害。腦出血在早期直接產(chǎn)生占位效應(yīng)，可致腦組織的機(jī)械性壓迫與撕裂傷，并造成血腫周邊腦組織缺血［5］。隨后的病情發(fā)展過程中，血腫在凝結(jié)過程中即后來的液化分解過程中產(chǎn)生很多的毒性物質(zhì)，如凝血酶、補(bǔ)體、血紅蛋白的分解產(chǎn)物，血漿蛋白及很多細(xì)胞因子［6］，產(chǎn)生繼發(fā)性的腦損傷(二次腦損傷)。血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死、致殘率越高。高血壓腦出血手術(shù)治療的主要目的在于早期清除血腫，去除占位效應(yīng)迅速降低顱內(nèi)壓，使血腫周邊神經(jīng)元得以最大限度的恢復(fù)，為盡早使肢體功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。早期手術(shù)效果比較顯著。手術(shù)時機(jī)選擇以發(fā)病后12～24 h為宜。過早因破裂血管閉合不緊密有繼續(xù)出血的可能。過遲因血腫周圍腦組織發(fā)生變性壞死，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)影響神經(jīng)功能恢復(fù)。12～24 h內(nèi)清除血腫，可迅速緩解腦組織移位壓迫癥狀，減輕腦水腫、腦缺氧，有效保護(hù)神經(jīng)功能，改善預(yù)后［7］。本組穿刺治療組手術(shù)時間均掌握在12～24 h之內(nèi)。高血壓腦出血穿刺引流后的并發(fā)癥主要是感染和出血。由于嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，本組無感染病例發(fā)生。引起出血的原因:①穿刺出血。②血腫腔再出現(xiàn)。選擇穿刺點(diǎn)時避開外側(cè)裂區(qū)，一般不會引起顱內(nèi)出血。本組23例經(jīng)CT復(fù)查未發(fā)現(xiàn)與穿刺針有關(guān)的直接出血。為避免血腫腔再次出血，我們的體會是:①定位要準(zhǔn)確。②穿刺時以血腫中心為靶點(diǎn)。③首次引流量不宜過多，為血腫的30% ～50%，以免顱壓波動過大，中線復(fù)位過快，誘發(fā)再出血。④有效控制血壓，根據(jù)患者情況，全身使用止血藥物。血壓過高者可肌內(nèi)注射利血平或?yàn)趵貭柋萌?。將血壓控制?30～150/60～90 mm Hg水平后手術(shù)，以免再出血。⑤慎用脫水劑，脫水劑可造成早期繼續(xù)出血及血腫不易流出。⑥如遇再出血，推注冰鹽水+腎上腺素及立即止血，反復(fù)沖洗血腫，最后在血腫內(nèi)保留3～5 min，夾管觀察，病情繼續(xù)加重者，可開顱手術(shù)治療。一般抽血量在1/2～2/3之間，殘留血腫本身對出血點(diǎn)是一個壓迫作用，可以防止再次出血。⑦對于呼吸道不通暢者，應(yīng)及時吸痰吸氧，必要時插口咽通道或行氣管切開術(shù)。

［1］王忠誠主編.神經(jīng)外科學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:686-690.

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