叢武 王冬旭 全吉鐘

近10年來，我國(guó)臨床試驗(yàn)室已普遍開展了室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)管理提出了分析前，分析中，分析后質(zhì)量控制3個(gè)階段［1］，影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素分別來自標(biāo)上述3個(gè)階段，而分析前的誤差在實(shí)驗(yàn)室誤差中占主要因素，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示分析前誤差占實(shí)驗(yàn)室總誤差的50%～70%［2］。大多質(zhì)控多注意到了分析中和分析后的質(zhì)控問題，而分析前的質(zhì)控問題，尚未引起全體醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。檢驗(yàn)結(jié)果與患者的臨床狀態(tài)不符的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。要解決這一問題，就必須加強(qiáng)臨床醫(yī)師、護(hù)士及檢驗(yàn)人員的密切配合，搞好臨床檢驗(yàn)的全程質(zhì)量控制。以下從標(biāo)本采集、送檢、處理等問題做一探討說明。

1 標(biāo)本的采集

標(biāo)本的采集及送檢工作的合格與否直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性，進(jìn)而影響疾病的診治工作，甚至可能危及患者的生命安全［3］。要想測(cè)得的檢驗(yàn)結(jié)果真實(shí)地反映患者的臨床狀態(tài)，送檢標(biāo)本的正確與否是一個(gè)關(guān)鍵因素。如果標(biāo)本不符合要求，檢驗(yàn)儀器再先進(jìn)，技術(shù)再好，測(cè)得再準(zhǔn)確，其結(jié)果也是錯(cuò)誤的。規(guī)范標(biāo)本采集方法至關(guān)重要，血液標(biāo)本采集通常以國(guó)際規(guī)范穿刺程序［4］為藍(lán)本進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。標(biāo)本不符合要求常見的原因有:

1.1 標(biāo)本采集不正確:

1.1.1 應(yīng)當(dāng)空腹抽血但是實(shí)際上患者已經(jīng)進(jìn)食，這時(shí)候TG、CK、chE、GLU等檢驗(yàn)項(xiàng)目有明顯影響。

1.1.2 患者輸液過程中，從同側(cè)肢體抽血，甚至從輸液管中取“血”，抽出來的有一半是輸進(jìn)的液體，嚴(yán)重影響檢驗(yàn)結(jié)果。

1.1.3 抽血量不準(zhǔn)確，如ESR測(cè)定，按要求抗凝劑與血液比例為1∶4，總量為2.0 ml，血液和抗凝劑的比例高或低都會(huì)影響標(biāo)本的質(zhì)量［5］。

1.1.4 尿標(biāo)本留取不準(zhǔn)確。如留取24 h尿標(biāo)本時(shí)，不按要求留取，甚至估計(jì)尿量，對(duì)生化指標(biāo)定量及肌酐清除率影響較大。

1.1.5 精液標(biāo)本應(yīng)全量收集于干燥、清潔的容器內(nèi)，但經(jīng)常遇到的是收集在避孕套內(nèi)，致使大量精子死亡，嚴(yán)重影響準(zhǔn)確度。

1.1.6 血培養(yǎng)應(yīng)在發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰期采血。一般要求選擇在應(yīng)用抗生素治療之前，對(duì)已用藥而不能終止的患者，也應(yīng)在下次用藥之前采血。但實(shí)際工作中，時(shí)常遇到邊輸注抗生素邊采血的情況，造成血培養(yǎng)陽(yáng)性率減低。

1.1.7 尿培養(yǎng)一般主張導(dǎo)尿，但多次導(dǎo)尿易引起逆行感染，故目前常采用中段尿。但經(jīng)常遇到不按要求留取標(biāo)本，致使培養(yǎng)出多種雜菌生長(zhǎng)而無法報(bào)告結(jié)果。

1.2 標(biāo)本溶血 溶血是臨床生化檢驗(yàn)中最常見的一種干擾和影響因素。除了常見的紅細(xì)胞破壞外，血小板、白細(xì)胞等血細(xì)胞破壞釋放的某種成分亦可干擾或影響生化指標(biāo)的測(cè)定。標(biāo)本溶血多是由于注射器不干燥、不清潔，抽血后未拔去針頭直接注入試管內(nèi)等原因造成。由于血液內(nèi)某些化學(xué)物質(zhì)在血清(漿)與紅細(xì)胞內(nèi)分布不同，有的差別很大，因此采集標(biāo)本時(shí)應(yīng)嚴(yán)防溶血。

2 標(biāo)本送檢

有些標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，如血NH3、CO2-cp、血?dú)夥治龅?，取血后?yīng)該在30 min呢測(cè)定。目前最大的問題是GLU，取血后室溫放置，由于糖酵解作用，每小時(shí)可降低6%～11%，CK、BIL、URO、OB均可因分解或失活而明顯降低，而血清中的 K+、Cl-、Pi3+、AcP、NH3、NiT 等均可因細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)移代謝顯著增高。有時(shí)對(duì)不同的測(cè)定方法干擾方向可能相反，如T G抽提法隨放置時(shí)間結(jié)果偏低，而酶法則增高，前者因TG分解所致，后者是由于磷酸分解產(chǎn)生甘油所致。

3 標(biāo)本處理

標(biāo)本從采集到運(yùn)輸再到實(shí)驗(yàn)室環(huán)節(jié)諸多，只有認(rèn)真處理好每一個(gè)環(huán)節(jié)，才能保證送檢標(biāo)本的真實(shí)性和可靠性［6］。

許多檢驗(yàn)項(xiàng)目在正式分析前需進(jìn)行預(yù)處理。及時(shí)而適當(dāng)?shù)臉?biāo)本處理是每一個(gè)檢驗(yàn)者必須熟知和遵循的，如血GLU測(cè)定需要及時(shí)分離血清，防止細(xì)胞作用使塘發(fā)生酵解;電解質(zhì)測(cè)定亦需要及時(shí)分離血清，尤其是K+，防止K+從細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移;血氨、血?dú)夥治鰬?yīng)及時(shí)操作，即使是及時(shí)放入冰瓶中也應(yīng)盡快分析。做CO2-cp時(shí)，抽血后應(yīng)盡量避免與空氣接觸過久，防止血液中的二氧化碳向空氣中逸 散，以保證結(jié)果的可靠性。血性胸腹水、腦脊液等在測(cè)定蛋白質(zhì)等生化項(xiàng)目前，必須先行離心，細(xì)菌培養(yǎng)需根據(jù)不同要求和目的，選擇合適的培養(yǎng)基及時(shí)接種，防止細(xì)菌污染，提高細(xì)菌檢出率(特別是厭氧菌)和準(zhǔn)確率。

抗凝劑的選擇是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的重要環(huán)節(jié)。有資料表明，血清與血漿多個(gè)指標(biāo)的測(cè)定存在差異，甚至得到與實(shí)際相反的結(jié)果。凡需全血或血漿檢驗(yàn)的項(xiàng)目標(biāo)本，要選擇合適的抗凝劑，如草酸鉀能抑制LDH、AcP、和AMY的活性，亦不能用于Ca2+、K的測(cè)定;ED TA不能用于Ca2+、Na+和含氮物質(zhì)的測(cè)定;肝素除了對(duì)個(gè)別項(xiàng)目如K+、LDH、r-GT、AMS有影響外，對(duì)其他項(xiàng)目影響不大。

綜上所述，臨床檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制，涉及科室廣泛，人員類別眾多，因此，臨床醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)人員應(yīng)相互配合，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)科的聯(lián)系。只有搞好這項(xiàng)工作，才能為臨床診斷、治療、觀察提供精確可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

實(shí)踐證明，對(duì)各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)本，其采集標(biāo)本的種類、方法、需要量，以及抗凝劑和防腐劑的種類、用量、送檢注 意事項(xiàng)等，各實(shí)驗(yàn)室根據(jù)開展項(xiàng)目寫成“檢驗(yàn)標(biāo)本采集與送檢常規(guī)”并印成表格，發(fā)致各臨床科室，對(duì)提高檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性將起到重要作用。

［1］Bonini P，Plebani M，Ceriotti F，et al.Errors in laboratory medicine.Clin Chem，2002，48(5):691-698.

［2］叢玉隆.臨床實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理及對(duì)策.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2004:483-487.

［3］邱燕青.淺談檢驗(yàn)標(biāo)本的采集余送檢.使用中西醫(yī)結(jié)合，2006，6(6):45.

［4］雄立凡，李數(shù)仁.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:7.

［5］NCCLS.Procedures for the collection of diagnostic blood specimens by benipunelure，approved standard-fourth edition，1998，6:7.

［6］傅瑜，李東升，劉江虹，等.檢驗(yàn)分析前的質(zhì)量控制及管理.解放軍醫(yī)院管理雜志，2000，7(4):7.