周麗君 王怡

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視屬共同性內(nèi)斜視，佩戴矯正眼鏡后，內(nèi)斜可減輕但不能正位，非調(diào)節(jié)成分引起的斜視需行手術治療，為了探討兒童部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的手術時機、治療方法和術后效果，對2004年3月至2011年3月我科手術治療兒童非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視89例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例中，男48例，女37例，年齡3～17歲，平均年齡7.2歲。所有患兒術前均1%阿托品散瞳驗光，佩戴全矯鏡半年以上。有弱視者進行弱視治療，視力提高到0.8以上或雙眼視力平衡≥0.5，再考慮手術矯正。

1.2 術前檢查 ①矯正視力 視力為0.5～0.6者20只眼，0.6～0.8者35眼，余均在1.0以上。②屈光狀態(tài)(用1%阿托品散瞳驗光)：均為遠視眼，低度遠視(＜+2.00)23例，中度遠視(+2.00～+4.00)45例，高度遠視(＞+5.00)21例，伴有弱視25例。③斜視角測量：用角膜映光法及三棱鏡中和法檢查兩眼分別注視時的裸眼、戴鏡、視遠及視近斜視角。④眼球運動：10例伴有下斜肌功能亢進，其中V征3例，余正常。⑤同視機行雙眼單視功能檢查，采用1°～3°中心型各級相應畫片。術前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。⑥AC/A比值及融合力的測定 同視機法測定AC/A，融合性分開及融合性輻輳力。

1.3 手術原則及方法 所有患者均經(jīng)過戴鏡治療半年以上，非調(diào)節(jié)部分的斜視角≥15△則行手術治療。手術設計以角膜映光、他覺斜視角及棱鏡度數(shù)綜合考慮，根據(jù)AC/A比值、融合力大小及內(nèi)斜視度數(shù)設計手術。AC/A比值高者行雙眼內(nèi)直肌后徙術，AC/A比值低者行雙眼外直肌縮短術。內(nèi)斜視角＜+25△行單眼內(nèi)直肌后退術，+30△～-60△之間，行單眼一退一截術，斜視度＞+60△做三條肌肉。需要手術矯正的內(nèi)斜度數(shù)是患兒戴全矯遠視鏡后和裸眼的內(nèi)斜度數(shù)平均值。

1.4 隨訪 隨訪1～5年。在隨訪期間觀察戴鏡視力，戴鏡與裸眼的眼位，眼球運動、注視性質(zhì)以及雙眼單視功能等。并且每隔6個月至1年使用睫狀肌麻痹肌檢影驗光。不出現(xiàn)內(nèi)斜視的情況下，每年適當減少遠視球鏡的度數(shù)。

2 結果

2.1 術后眼位 本組病例術后隨訪6～30個月，以最后一次復查為標準。眼位(指戴鏡眼位)：治愈(正位＜+10△78例，正位率87.6%);好轉(+11△～ +20△)6例，差(＞ +20△)5例。

2.2 雙眼單視功能 術前雙眼單視30例，無雙眼單視59例。術后有雙眼單視68例，其中55例有立體視。所有患者術后1.5個月后，再次1%阿托品眼膏散瞳，根據(jù)眼位適當調(diào)整眼鏡度數(shù)。

2.3 并發(fā)癥 術中沒有肌肉滑脫，引起垂直性偏斜，感染及鞏膜穿孔等并發(fā)癥。

3 討論

部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視是屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜或非屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜加上非調(diào)節(jié)因素所致，故又稱為混合型內(nèi)斜。它的發(fā)病機制較為復雜，部分是由于調(diào)節(jié)的增加所引起，部分可能解剖的異常、神經(jīng)反射等所致。Park［1］認為：單純內(nèi)斜視也可能發(fā)生運動并發(fā)癥，即內(nèi)直肌由于頻繁收縮及增加力量而發(fā)生肥大及攣縮，從而增加非調(diào)節(jié)因素。發(fā)病年齡為2～3歲。因2歲前黃斑中心凹發(fā)育尚未完善，視銳度及睫狀肌調(diào)節(jié)力尚低，故2歲前多不出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，對于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，治療應先從調(diào)節(jié)因素著手，充分矯正遠視，佩戴全矯眼鏡，治療調(diào)節(jié)因素，同時在這段時間內(nèi)盡可能進行弱視訓練。如戴全矯眼鏡尚殘留部分斜視度，觀察6～12月可行手術。

斜視手術操作不困難，但要真正做到一次手術成功卻又非常困難。內(nèi)斜視應欠矯10△，內(nèi)斜視正到內(nèi)隱斜。術中應考慮到患者斜視度的大小、肌肉的寬度和強度、肌肉的附著點位置、術者的手術習慣及手術臺上觀察結果。關于手術量的分配，斜視手術的效果受多種因素的影響，手術量不應該單以縮短1 mm后徙1 mm矯正5°來計算，一次手術能矯正者，應盡量一次手術完成，外直肌縮短、后退1 mm矯正2～3△，內(nèi)直肌縮短、后退1 mm矯正3～5△，一眼有弱視，盡量在弱視眼上進行。對于手術量，從90年代開始，Von Noorden等倡議內(nèi)斜手術超常量，內(nèi)直肌后退5～8 mm，減少了手術次數(shù)，使一次手術成功率達73% ～84%，而且不影響內(nèi)轉功能。Altinitas等認為作為首次手術，做超常量的雙眼內(nèi)直肌后徙術比3條或4條肌肉手術更為有效而合理。Lee等認為行雙眼內(nèi)直肌后徙術聯(lián)合非主導眼的外直肌加強術。申長禮等［2］報告在共同性內(nèi)斜視患兒中，測量內(nèi)直肌止端至角膜緣距離為5.34 mm，與正常統(tǒng)計值5.5 mm相比要小。故在手術治療中應從角膜緣測量內(nèi)直肌的后徙量，這樣術后欠矯的機率就會減小。申長禮、楊麗、李菊生等分別觀察了標準手術和加大手術效果。標準手術既以帶足矯眼鏡看近斜視角為準，術中從肌止端后緣開始測量內(nèi)直肌后徙量，加大手術指AC/A≥3.3，以戴鏡和不戴鏡看近兩種斜視度的平均值來設計手術，AC/A≤3.3，以戴鏡看近斜視角設計手術量，術中全部從鼻側角膜緣開始測量內(nèi)直肌后徙量，結果證明，加大手術能明顯提高正位率，加大手術加大了手術量，同時也避免解剖因素異常如內(nèi)直肌附著點異常所引起的矯正不足，同時也觀察到加大手術能降低AC/A比值，而增加了融合功能的恢復，加大了控制眼位的代償能力。我們采取加大手術方式。

立體視是雙眼單視的最高級形式，是人類雙眼對三維空間的知覺，它的建立受諸多因素的影響，斜視對于建立立體視的影響最大［3］。在雙眼視覺發(fā)育的關鍵期內(nèi)，任何異常視覺經(jīng)歷，特別是由于視軸不平行引起的異常視網(wǎng)膜對應或一眼抑制均可能使尚未發(fā)育的雙眼視覺停止［4］。兒童的視覺在發(fā)育期具有可塑性，F(xiàn)awcett等［5］研究發(fā)現(xiàn)雙眼視功能發(fā)育的敏感期高峰在3.5個月齡，完成雙眼視覺發(fā)育年齡約在6歲。發(fā)病年齡越小，立體視恢復越差。王志安研究1歲以前患病，雙眼視覺很難恢復，3歲前和3歲后患病兒童雙眼視覺差異非常顯著，眼位偏斜造成的損害是雙眼視覺逐漸消失，治療是再恢復過程，本組病例在術前有雙眼單視者30例，術后為68例，所以手術矯正眼位后經(jīng)過功能訓練，可促進雙眼單視功能形成，建立正常視網(wǎng)膜對應，早期手術，積極處理，保護和挽救雙眼視覺，使遠近立體視覺恢復，以盡可能獲得功能治愈。

［1］Parks MM.Ocular motility and strabismus．London：Harper，1975：102-104．

［2］申長禮，劉志平，馮雪亮.部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視手術治療的臨床觀察.中國斜視與小兒眼科雜志，1995，3(2)：156．

［3］李鳳鳴.眼科全書.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：2850．

［4］Fawcett SF，Wang YZ，Birch EE.The critical period for susceptibility of human stereopsis.Invest Ophthalmol，2005，46：521．

［5］甘曉玲，郭靜秋.斜視與立體視覺.中華眼科雜志，1990，26(1)：29．