孟莉 徐建英

妊娠期肝內膽汁瘀積癥(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠中、晚期出現(xiàn)的以皮膚瘙癢、膽汁瘀積和黃疸為特征的并發(fā)癥。該病可引起胎兒窘迫、早產、死產，增加圍生兒發(fā)病率和死亡率，同時增加剖宮產率?，F(xiàn)很少有從母胎之間的重要代謝器官一胎盤，對膽酸代謝的影響進行探索。

研究發(fā)現(xiàn)，人胎盤中存在 FXR及 MRPs、OATP、MDR3、FIC1、BSEP等多種肝臟中類似的膽汁酸轉運蛋白的表達。本研究通過測定ICP母、臍血清中甘膽酸水平，以及胎盤中FXR、BSEP的表達情況，以探討胎盤膽鹽載體的表達與ICP胎兒體內高膽汁酸水平的關系，從胎盤角度研究ICP可能的發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2007年01月至2008年12月在蘇州大學附屬一院住院擇期剖宮產分娩的ICP患者35例為ICP組。ICP診斷標準參考曹澤毅主編《中華婦產科學》第2版。另選40例同期住院正常晚期妊娠，因社會因素剖宮產分娩婦女作為對照組，均為單胎，無其他妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組孕婦的年齡、孕次、產次、胎兒出生時孕周均差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 材料與方法 母血采集：于剖宮產前30 min，抽取母體肘靜脈血4 ml置干燥管，2500 rpm離心15 min，分離血清，置-20℃保存統(tǒng)一待測。臍血采集：新生兒斷臍后，立即采臍靜脈血4 ml置干燥管，處理同上。胎盤采集：兩組孕婦均在剖宮產術中胎盤娩出5 min內取胎盤標本，切取新鮮胎盤母體面中央組織1 cm×1 cm×0.2 cm，注意避開蛻膜、胎膜組織、梗死及鈣化區(qū)。立即用10%中性福爾馬林固定，入脫水機和包埋機脫水、透明、浸蠟、包埋，制成蠟塊待用。采用放射免疫分析法測定甘膽酸。采用免疫組織化學SP法檢測中FXR及BSEP的表達。每例患者入院后即抽取空腹肘靜脈血5 ml測定肝功能指標。

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，線性相關性分析，方差分析。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

ICP組患者共35例，其中出現(xiàn)瘙癢者27例，黃疸2例;入院采取地塞米松、熊去氧膽酸等治療者31例;新生兒體重ICP組(3165.71±523.25)g與對照組(3181.25±302.70)g差異無統(tǒng)計學意義;ICP組早產5例(14.28%)，羊水Ⅰ～Ⅱ度污染者6例(17.14%)，胎兒宮內窘迫者6例(17.14%)，發(fā)生新生兒輕度窒息1例，對照組無一例上述異常情況。

2.1 ICP組和對照組母、臍血清CG值的水平比較 檢驗結果顯示ICP組母、臍血清CG值(18507.14±6614.01)ng/ml、(6899.14±1823.05)ng/ml均高于對照組(1411.75±406.89)ng/ml、(2341.50 ± 633.62)ng/ml，差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.01);且對照組臍血清CG高于母血清，而ICP組母血清CG水平顯著高于臍血清。同時ICP組母血清ALT、AST、ALP、T-BIL、D-BIL、I-BIL及TBA的測定值均明顯高于對照組，兩組比較均有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組胎盤組織中FXR、BSEP表達水平 免疫組織化學顯示FXR及BSEP蛋白在ICP胎盤中的定位和正常妊娠胎盤組織中分布基本一致，均分布于合體滋養(yǎng)細胞胞膜上和胞漿中。其中FXR的表達水平ICP組(16.54±2.16)%較對照組(11.38±1.44)%高，差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.01);BSEP的表達水平 ICP(4.94±1.11)%低于對照組(7.53±1.04)%，差異有統(tǒng)計學意義，(P＜0.01)。

2.3 ICP胎盤組織中FXR、BSEP表達水平與CG值間的相關性 ICP組胎盤組織中FXR的表達與母血清、臍血清CG水平呈正相關性，相關系數(shù)分別為0.58、0.54，(P＜0.01)。BSEP的表達量與母血、臍血CG水平呈負相關性，相關系數(shù)分別為-0.42、-0.30，(P ＜0.05)。

3 討論

從妊娠12周起，胎兒肝臟就開始合成膽汁酸［1、2］，由于胎兒的肝膽分泌途徑尚不成熟［3、4］，為避免膽汁酸的蓄積，胎兒將這些物質通過胎盤排入母體，最后經母體肝臟進行生物轉化和清除。

3.1 1ICP患者肝細胞結構或功能受損 ALT主要存在于肝細胞漿中，AST存在于肝細胞的線粒體中，在常規(guī)肝功能檢測中，其可靈敏地反映肝細胞的損傷情況［5］。本研究顯示ICP組母血中 ALT、AST、ALP水平均明顯高于對照組，(P＜0.05)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義。提示ICP組患者肝細胞受到一定程度的損害。

3.2 FXR、BSEP在ICP胎盤中的表達特點及其與ICP胎盤中膽汁酸轉運功能受損的關系 本研究結果顯示：正常妊娠時胎盤上存在著FXR與BSEP的陽性表達，免疫組化染色顯示其主要位于滋養(yǎng)細胞包膜和胞漿中，說明FXR和BSEP在胎盤上可能參與了膽汁酸從胎兒向母體側的轉運。

ICP時，患者胎盤上FXR陽性表達數(shù)量兩組間存在統(tǒng)計學意義，然而BSEP的陽性表達并未上調，反而降低，與對照組比較有統(tǒng)計學意義。表明ICP時血清膽汁酸濃度誘導了FXR的表達，但卻未能刺激其靶基因 BSEP的表達增多，BSEP的表達反而減少，從而可能導致胎兒側膽汁酸向母體側的轉運異常，引起胎兒膽汁瘀積。而本研究結果提示ICP時胎盤FXR的表達與母、胎血CG值呈正相關，相關系數(shù)r為0.58、0.54，(P＜0.01)。BSEP的表達量與母、胎血 CG水平呈負相關性，相關系數(shù) r為-0.42、-0.30，(P＜0.05)，由于統(tǒng)計學上認為相關系數(shù)絕對值大于0.6時所得出的相關性才較為可靠，故本研究尚不能得出胎盤組織FXR、BSEP的表達量與母體內膽汁酸水平存在相關性的肯定結論，Serrano等［6］研究發(fā)現(xiàn)在未經UDCA治療的ICP患者中，其胎盤滋養(yǎng)細胞母體面頂膜的ATP-依賴的膽汁酸轉運系統(tǒng)的轉運效率與母血中總膽汁酸水平成負相關，其相關系數(shù)高達-0.88，而使用UDCA治療的ICP患者則不存在這種相關性。本研究結果也顯示出正常晚期妊娠胎盤中BSEP的表達呈現(xiàn)低水平，可能反映了正常妊娠情況下胎兒膽汁酸水平的低下;或者生理妊娠情況下，BSEP不是胎盤上排泌膽汁酸的主要載體。而國內徐洲［7］、劉玉玲等［8］研究發(fā)現(xiàn)妊娠各期胎盤均有 ATP-依賴的膽鹽載體MDR3、FIC1 mRNA的表達，而ICP患者胎盤組織中該表達量均低于正常晚孕婦女，可部分協(xié)助解釋胎兒膽汁瘀積的發(fā)生與維持。由此，胎盤排泌膽汁酸過程是一個復雜的過程，也是一個多膽汁酸轉運載體共同作用的過程，ICP胎盤膽汁酸轉運功能異常有待進一步研究。

3.3 ICP與胎兒宮內窘迫 目前為止，引起ICP不良妊娠結局的原因尚未徹底明了。但人們已逐漸認識到該病主要危害胎兒。本研究中ICP組早產5例(14.28%)，羊水Ⅰ～Ⅱ度污染者6例(17.14%)，胎兒宮內窘迫者6例(17.14%)，發(fā)生新生兒輕度窒息1例，而對照組無一例發(fā)生上述并發(fā)癥。證實ICP組對胎兒存在著一定的危害。故應在診斷ICP后密切監(jiān)測胎兒情況，適時作好終止妊娠的準備以減少胎嬰兒并發(fā)癥發(fā)生的可能。

本實驗發(fā)現(xiàn)高膽汁酸刺激FXR的表達增加，但其靶基因BSEP在ICP胎盤組織中的表達卻未能相應增加，對理解其不良妊娠結局的發(fā)生機制提供基礎，同時為該疾病的治療提供一新思路，是否可采取BSEP激動劑從而增加其在胎盤中的表達，提高胎盤對膽汁酸的排泌能力，從而降低胎兒不良妊娠結局。

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［3］Colombo C，Roda E.Correlation between fet al and maternal serum bile acid concentrations.Pediatr Res，1985，19(2)：227-231．

［4］Monte MJ，Rodriguez-Bravo T，Macias RI，et al.Relationship between bile acid transplacental gradients and transport across the fet al-facing plasma membrane of the human trophoblast.Pediatr Res，1995，38(2)：156-63．

［5］戴鐘英.進一步提高對妊娠期肝內膽汁瘀積癥的研究水平．中華婦產科雜志，2002，37(9)：513-515．

［6］Serrano MA，Macias RI，Vallejo M，et al.Effect of ursodeoxycholic acid on the impairment induced by maternal cholestasis in the rat placenta-maternal liver tandem excretory pathway．Pharmacol Exp Ther，2003，305(2)：512-524．

［7］徐州，柯柬初，邢愛耘.胎盤FIC1 mRNA的表達及其與ICP關系的研究. 四川大學學報(醫(yī)學版)，2008，39(3)：430-433．

［8］劉玉凌，喬福元，劉海意，等.妊娠期肝內膽汁瘀積癥患者MDR3基因突變的研究．中華婦產科雜志，2006，41(4)：266-267．