王曌華 宋軍 王國平 張彬宇 曹玲 陶書玲 邢金霞

我院于1996年開始引進自體微粒皮加大張異體皮移植術覆蓋大面積深度燒傷創(chuàng)面，并進行了臨床觀察。達到了一定的臨床效果。但我們同時也發(fā)現(xiàn)休克期切痂植自體微粒皮加大張異體皮覆蓋術也在臨床上出現(xiàn)了一些問題:單次手術耗時長，程序復雜，患者耐受差;術區(qū)滲液多，易行成血凝塊，微粒皮及異體皮的存活率低。因此在此基礎上著手進行改良式異體皮加自體微粒皮移植術的臨床治療。2008年11月至2010年11月，我院共收治大面積深度燒傷(50%TBSA深Ⅱ

1.1 一般資料 本組患者20例，男16例，女4例;年齡16～65歲。燒傷總面積為51% ～95%，TBSA平均(68±5)%，其中深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅲ度以上面積為55% ～83%，平均為(60±8)%。燒傷原因:火焰燒傷11例，熱液燙傷3例，水泥燒傷2例。采用休克期四肢1～2次性切(削)痂大張異種皮覆蓋。間隔3～5 d后再次手術行自體微粒皮覆蓋同種異體皮移植術，四肢切(削)痂面積32% ～45%，平均(35±8)%。共計度以上)患者26例，其中20例采用改良式自體微粒皮加大張異體皮移植術，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

49個肢體，供皮區(qū)均為頭皮，供皮區(qū)和受皮區(qū)面積之比為1∶12～15。

1.2 治療方法 傷后48～72 h，患者血流動力學穩(wěn)定，行肢體創(chuàng)面切(削)痂。在傷后使用止血帶下切(削)除四肢的壞死痂皮及壞死組織，切痂層次在深筋膜淺面，至出現(xiàn)正常的鮮黃色脂肪顆粒。削痂致基底呈瓷白色，見創(chuàng)面有密集細小出血點。切(削)痂后電凝止血。創(chuàng)面用雙氧水、生理鹽水、慶大鹽水沖洗?？股丶啿几采w。之后應用大張異種皮覆蓋創(chuàng)面固定皮緣。在首次術后3～5 d，患者血流動力學穩(wěn)定，無明顯器官功能障礙，無明顯手術禁忌證，行第二次手術。分為以下幾步:取皮組:術中用滾軸取皮刀或電動取皮刀取頭皮，用含低濃度腎上腺素的生理鹽水注射液作頭皮下注射使其腫脹至蒼白，量可達800～1 000 ml，電動取皮刀刻度調至0.15～0.25 mm，電動取皮刀(滾軸刀)應隨頭皮的弧度變化，始終與頭皮保持角度為20°～30°，用力均勻，頭皮取下后用生理鹽水清洗，去除殘留毛發(fā)，在慶大霉素生理鹽水中浸泡。用鋒利剪刀剪制成＜1 mm3的微粒皮(或皮漿)備用。去除異種皮組:將術區(qū)異種皮小心剝除，期間去除血凝塊，去除無血運組織，再次止血。用雙氧水，生理鹽水及慶大鹽水交替沖洗創(chuàng)面，抗生素紗布濕敷術區(qū)。異體皮復溫組:大張異體皮置于45℃生理鹽水中快速復溫，用鼓式取皮機將真皮面殘存脂肪組織剔除，按創(chuàng)面形狀式樣剪裁拼接后，用萬福金安液浸泡消毒20 min，之后用0.1%慶大霉素，克霉唑生理鹽水溶液浸泡備用。自異體皮制備組:用不銹鋼制成的懸浮矩形漏盤，規(guī)格35 cm×45 cm×2.5 cm，盛水托盤規(guī)格為40 cm×50 cm×4.0 cm。將剪好的微粒皮懸浮于襯有真絲綢布的漏盤內，生理鹽水淹埋，晃動后使皮粒漂浮并分布均勻，托起漏盤待水自盤底漏出，微粒皮沉落于盤面綢布上，此時大多數(shù)微粒皮表皮面向上，將上方附有微粒皮的真絲綢布面貼附在制備好的異體皮真皮面，輕輕均勻的按壓后揭去綢布，皮粒則黏附在異體皮上，即大多數(shù)皮粒真皮面朝上，備用。最后將真皮面黏附有自體微粒皮的大張異體皮移植于肢體切(削)痂創(chuàng)面，釘皮機或絲線縫合固定，間隔開孔，適度加壓厚層敷紗包扎。未手術創(chuàng)面與術區(qū)用酒精紗布包扎隔離。

2 結果

本組20例患者中治愈19例，1例死于多臟器功能衰竭(mosf)、嚴重感染、吸入性損傷(ards)。救治成功率為95%。四肢一次性切(削)痂者14例，四肢分兩次切(削)痂者6例，行改良式微粒皮加大張異體皮覆蓋手術例數(shù)共26例。其中微粒皮成活率90%以上17例，80%以上8例，1例因創(chuàng)面積血或包扎固定不當約30%植皮成活不良，經(jīng)再次手術植皮而愈。術后殘余創(chuàng)面經(jīng)1～2次自體片狀刃厚皮或“郵票”植皮或換藥封閉。頭皮供區(qū)愈合良好。其中2例供皮區(qū)小范圍頭發(fā)稀疏，1例頭皮供皮區(qū)出現(xiàn)輕度瘢痕，其他病例頭發(fā)光澤、生長密度如前，頭皮無色素沉著、無瘢痕形成。

3 討論

1986年積水潭醫(yī)院首先采用了大張異體皮加微粒自體皮播散植皮法，將刃厚皮剪碎成微粒，用綢布漂浮法將微粒自體皮均勻粘貼在大張異體皮真皮層，移植在受皮區(qū)后縫合。我院于1996年開始引進該項技術并在臨床上進行了310例的臨床觀察。達到了一定的臨床效果。但我們同時也發(fā)現(xiàn)休克期切痂植自體微粒皮加大張異體皮覆蓋術在臨床上出現(xiàn)了一些問題。單次手術耗時長，程序復雜，患者耐受差;術區(qū)滲液多，易行成血凝塊，微粒皮及異體皮的存活率低。因此在此基礎上著手進行改良式異體皮加自體微粒皮移植術的臨床研究。其理論意義在于:①縮短單次手術時間。在休克期，因患者血流動力學指標不穩(wěn)，耐受能力低下，手術時間越長，對身體打擊顯現(xiàn)越明顯。該項技術在首次切痂時，省去了自體微粒皮的制作，以及大張異體皮的復溫，消毒，和微粒皮的粘貼等過程，切痂止血清洗后直接將生物敷料覆蓋術區(qū)創(chuàng)面。手術時間縮短近一半，有效地控制了手術時間。②減少植皮下出血。在首次切痂術后，術區(qū)創(chuàng)面都會有部分血凝塊形成，如果在第一次手術就給與微粒皮移植，會導致部分微粒皮的漂浮影響與創(chuàng)基的粘附和爬生。而第二次手術將生物敷料剝除后，可以很清楚的觀察到血凝塊的部位及多少，并及時給予清除。并且不會產生新的損傷及出血。這時再給予自體微粒皮加大張異體皮移植后，不會形成新的血凝塊，自異體皮成活率得到了明顯的提高。③術區(qū)滲液減少。因為在傳統(tǒng)方法上，首次切痂在傷后48～72 h，此時期血管內血漿樣滲液會經(jīng)創(chuàng)面滲出及滲入到組織間隙中。在首次切痂此時若行自體微粒皮加大張異體皮移植，皮下滲液較多，不利于微粒皮及異體皮的粘附。而該技術將微粒皮的移植延長到傷后回吸收期，此時期患者全身腫脹明顯消退，術區(qū)滲液明顯減少，而存在于滲液中的細菌毒素也會相應減少。這時行自體微粒皮加大張異體皮移植術不僅解決了術區(qū)水腫問題，同時還減少了術區(qū)感染的機會。該項技術不僅縮短單次手術時間，還減少了手術對機體各臟器的打擊。不僅解決了皮下出血，形成血凝塊的問題，還極大地減少了術區(qū)皮下水腫液及細菌毒素的含量，從而明顯提高了休克期切痂微粒皮移植的成活率。微粒皮成活率的提高不僅緩解了大面積燒傷患者自體皮源缺乏的問題，同時還可以相對減少手術次數(shù)，避免了醫(yī)療資源的重復利用和浪費。該項技術設計合理、科學性強、大面積深度燒傷患者的創(chuàng)面覆蓋技術的進一步完善。

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［3］ 柴家科，郭振榮.根據(jù)臨床指標對大面積燒傷病人施行休克期切痂植皮.中華整形燒傷外科雜志，1999，15(4):298．

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