許日紅 潘小晶 王鎖英 張?jiān)?/p>

肺炎支原體(MP)是介于細(xì)菌和病毒之間的一種超濾過性病原微生物，現(xiàn)已逐漸成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體，肺炎支原體肺炎(MPP)每隔3～8年可在社區(qū)中流行一次［1］。本文對2010年1月至10月本院診治的71例支原體感染的住院兒童的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)變化及臨床治療等資料進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，進(jìn)一步提高對小兒肺炎支原體感染的認(rèn)識?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取本院2010年1月到2010年10月71例肺炎支原體感染患兒，其中診斷為支原體肺炎(MPP)的住院患兒共65例，其中2例為重癥肺炎，均符合支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。另有4例為支氣管炎，2例喘息性支氣管炎。在本組MPP患兒中兒年齡1個(gè)月至13歲，平均(36±3.63)個(gè)月，其中1月至3歲41例，3歲～13歲30例;平均住院天數(shù)8 d。

1.2 方法 對本組65例MPP住院患兒的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

65例患兒于入院時(shí)留取靜脈血2 ml送我院檢驗(yàn)科，由免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室采用特異性凝集實(shí)驗(yàn)進(jìn)行MP-IgM抗體檢測，肺炎支原體肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第7版;所有患兒行胸片、血、尿、大便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢查，部分患兒選擇胸部CT和/(或)B超檢查，肝腎功能、心肌酶譜、心電圖等。

2 結(jié)果

2.1 呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)

2.1.1 呼吸道癥狀 表現(xiàn)為發(fā)熱，劇烈咳嗽，多為刺激性干咳。除20例患兒體溫正常外，其余患兒均有不同程度發(fā)熱，呈不規(guī)則熱或弛張熱，患兒大多以高熱(＞39℃)多見，熱程不等，多為5～7 d，最多為14 d。13例患兒同時(shí)伴有畏寒、寒戰(zhàn)，3例出現(xiàn)高熱驚厥，絕大多數(shù)患兒無明顯畏寒、寒戰(zhàn)。全部患兒均有咳嗽，病初多為陣發(fā)性刺激性干咳61例，同時(shí)有氣促者13例，有喘息25例，有鼻塞31例，有流涕35例，本組中3例伴有胸痛的患兒均為年長兒。

2.1.2 肺部體征 患兒病初肺部體征大多與影像學(xué)改變不一致，早期多未聞及明顯的干濕啰音46例，病程發(fā)展過程中可聞及干濕啰音54例。此外，本組患兒中并發(fā)肺不張和胸腔積液/胸膜反應(yīng)的患兒有4例。

2.2 肺外表現(xiàn) 本組65例支原體肺炎患兒中44例發(fā)生肺外并發(fā)癥，占67.6%：其中消化系統(tǒng)：共31例，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉等。血液系統(tǒng)：23例，其中12例粒細(xì)胞減少癥或缺乏癥，16例血小板增多癥。心血管系統(tǒng)：12例，心電圖檢測4例，均有竇性心動過速4例，心肌酶譜異常(主要是CK-MB)6例。皮膚黏膜改變：共8例，主要表現(xiàn)為紅斑、蕁麻疹等。此外1例患兒合并有皮膚黏膜眼綜合征，1例合并有中耳炎。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查示外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(7.92±0.46)×109/L，其中 WBC正常43例，WBC＞10×109/L 18例，基本以淋巴細(xì)胞增高為主，WBC＜4.0×109/L 10例。C反應(yīng)蛋白(CRP)＜10 mg/L 51例，CRP＞10 mg/L 14例。61例患兒血清MP-IgM均陽性。

2.4 胸部影像學(xué)變化 本組患兒均進(jìn)行胸片檢查，絕大數(shù)患兒有肺部影像學(xué)改變，病變分布以右側(cè)肺多于左側(cè)肺、下肺多于上肺;其中病變位于單側(cè)肺31例，雙側(cè)肺24例，肺部影像學(xué)表現(xiàn)呈多樣性，嬰幼兒以斑片狀陰影多見，學(xué)齡兒童出現(xiàn)節(jié)段性或大葉實(shí)變或大片狀陰影較常見。其中1例患兒胸部CT示左肺上葉不張，有滲出病變，1例患兒胸部CT提示有胸膜增厚表現(xiàn)。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患兒均予大環(huán)內(nèi)酯類抗感染治療，紅霉素30～50 mg/(kg/d)，連續(xù)靜脈滴注1～2周;或者阿奇霉素10 mg/(kg/d)，連續(xù)靜脈滴注5～7 d后停藥4 d，之后給予阿奇霉素口服，療程2～3周。本組數(shù)據(jù)中對肺部影像學(xué)改變顯著，有效抗生素應(yīng)用后高熱不退的11例患兒合并有細(xì)菌感染者聯(lián)合應(yīng)用二代/三代頭孢類抗生素，同時(shí)對出現(xiàn)喘息及哮喘的患兒予霧化吸入、化痰止咳和加用糖皮質(zhì)激素等綜合治療。所有患兒于療程結(jié)束時(shí)咳嗽癥狀明顯緩解，呼吸道癥狀基本消失，復(fù)查胸片病灶較前吸收、減輕。

3 討論

在小兒社區(qū)獲得性肺炎中肺炎支原體肺炎(MPP)為常見，并以學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童為高發(fā)人群，但目前認(rèn)為MPP的年齡有低齡化趨勢。典型的支原體肺炎患兒咳嗽劇烈且持續(xù)時(shí)間長，肺部聽診呼吸音增粗或降低，早期啰音不明顯，部分患兒同時(shí)伴有肺外臟器損害。MPP臨床表現(xiàn)無特異性，尤其是肺外表現(xiàn)同時(shí)存在，使病情復(fù)雜化，在給予青霉素或頭孢類抗生素治療效果不佳時(shí)才考慮到MP感染，易致誤診誤治，同時(shí)也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，早期診斷具有重要意義。

目前MPP的發(fā)病機(jī)制主要有呼吸道上皮的吸附作用、MP直接侵入和免疫學(xué)紊亂等學(xué)說，目前比較傾向于免疫紊亂學(xué)說［3］。研究表明，MP的P1蛋白能緊密黏附在宿主細(xì)胞表面，直接損傷氣道上皮，增加氣道反應(yīng)性，還可促進(jìn)炎性細(xì)胞聚集并釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致氣道慢性炎癥，同時(shí)MP還參與神經(jīng)介質(zhì)及其相關(guān)受體和酶的改變，引起氣道狹窄和炎癥［4］。多項(xiàng)研究均表明MPP患兒存在機(jī)體免疫功能減低，免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，CD4+/CD8+細(xì)胞比例失調(diào)，Th1/Th2免疫失衡，Th1型細(xì)胞受抑制，而Th2型細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)占相對優(yōu)勢狀態(tài)［5］。Th17細(xì)胞是CD4+細(xì)胞的另一亞群，參與了人或動物多種自身免疫性疾病的發(fā)病過程，其標(biāo)志性細(xì)胞因子IL-17一直被認(rèn)為是促炎因子，在各種自身免疫病患者的血清及組織中檢測到了IL-17的高表達(dá)。Treg細(xì)胞作為另一類功能獨(dú)特的T淋巴細(xì)胞亞群，是機(jī)體內(nèi)具有免疫抑制功能的T細(xì)胞，能夠分泌IL-4、IL-10和TGF-β，對效應(yīng)T淋巴細(xì)胞具有抑制作用進(jìn)而控制免疫應(yīng)答的強(qiáng)度，減輕對機(jī)體組織損傷。促炎性Th17細(xì)胞與抑制性Treg細(xì)胞之間平衡的打破在很多炎癥及自體免疫疾病中是一個(gè)關(guān)鍵因素［6］。在肺炎支原體感染的患兒體內(nèi)是否也存在著Th17/Treg細(xì)胞的失衡有待進(jìn)一步研究。越來越多的研究顯示MP是與哮喘急性加重密切相關(guān)的非細(xì)菌病原，國外報(bào)道哮喘急性加重患者檢出MP達(dá)18% ～20%［7］。也有報(bào)道哮喘急性加重患者M(jìn)P檢出率為22%，且哮喘與MP感染有關(guān)的P1基因也顯著高于對照組，說明MP感染與哮喘急性加重有關(guān)［8］。MP導(dǎo)致哮喘急性加重與侵入呼吸道后引起的直接損傷和組織免疫損傷引起呼吸道慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。因此，臨床上遇到病情反復(fù)或常規(guī)平喘治療效果不佳的哮喘患兒，應(yīng)考慮到MP感染可能，及早進(jìn)行MP抗體或PCR檢測以明確病原，正確治療。

肺炎自然病程大多為數(shù)日至2～4周不等，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(如紅霉素、阿奇霉素)仍是MPP的首選藥物［9］，一般是連續(xù)靜脈給藥5～7 d后停藥4 d，之后給予阿奇霉素口服序貫治療。對于持續(xù)高熱，咳嗽癥狀緩解不明顯，伴有喘息患兒在應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗感染的基礎(chǔ)上，輔以布地奈德混懸液霧吸治療，可取得良好的療效。

但近年來重癥與難治性MPP的出現(xiàn)與增多已引起普遍關(guān)注［10］，自2001年Okazaki等首次報(bào)道MP耐藥菌株以來，MP的耐藥問題越來越受到關(guān)注。Dumke等［11］研究發(fā)現(xiàn)167例MP感染呼吸道患兒中3%出現(xiàn)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥現(xiàn)象。Suzuki等［12］等研究顯示MP耐藥患者總發(fā)熱時(shí)間、大環(huán)內(nèi)酯類藥物退熱時(shí)間均長于大環(huán)內(nèi)酯類藥物敏感者，前者換藥率較高。

因此，如何更有效的治療小兒肺炎支原體肺炎尤其是由此引起的重癥肺炎則要求臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步提高對其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識，結(jié)合患兒的病史、肺部影像學(xué)、特異性血清MP-IgM抗體、血冷凝集試驗(yàn)及臨床用藥情況，進(jìn)行綜合分析及診治，使患兒得到早期、正確的診斷和及時(shí)、有效的治療。

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