李晶

子宮肌瘤的非手術(shù)治療

李晶

子宮肌瘤是由子宮平滑肌組織增生而形成的良性腫瘤，其中含有少量的纖維結(jié)締組織。肌瘤是女性生殖器中最常見(jiàn)的良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的良性腫瘤之一［1］。若子宮肌瘤不大且無(wú)任何臨床癥狀，可不用治療，定期監(jiān)測(cè)。一般在絕經(jīng)后肌瘤可以萎縮，對(duì)有癥狀的子宮肌瘤，如出血或出現(xiàn)盆腔鄰近器官的壓迫癥狀時(shí)，傳統(tǒng)的治療方法以手術(shù)為主，但考慮到手術(shù)所致的創(chuàng)傷和相關(guān)的并發(fā)癥，近年來(lái)對(duì)子宮肌瘤的非手術(shù)治療越來(lái)越受到關(guān)注。

1 子宮肌瘤的藥物治療

1.1 雄激素 雄激素有對(duì)抗雌激素的作用，也可直接用于子宮平滑肌或血管平滑肌使之收縮，可使子宮內(nèi)膜萎縮，控制子宮出血以及延長(zhǎng)月經(jīng)周期。長(zhǎng)期使用雄激素，可以控制垂體，通過(guò)垂體-卵巢軸，使卵巢的內(nèi)分泌功能抑制，使絕經(jīng)提前，肌瘤縮小。它主要適用于近絕經(jīng)期合并子宮肌瘤的婦女，可以抑制肌瘤發(fā)展，對(duì)減少肌瘤伴發(fā)子宮出血效果更明顯。常用藥物甲基睪丸素，每日5～10mg舌下含服或經(jīng)前及經(jīng)期注射丙酸睪丸酮以減少出血，每日劑量不超過(guò)300 mg，以免男性化。

1.2 孕激素 大劑量孕激素有拮抗雌激素的作用，通過(guò)周期性和持續(xù)性的假孕治療，可使肌瘤變性軟化，持續(xù)應(yīng)用外原性孕激素可以降低肌瘤內(nèi)的雌激素水平，從而降低體內(nèi)雌激素，以達(dá)到抑制子宮肌瘤生長(zhǎng)的生物效應(yīng)。孕激素主要治療伴有卵泡持續(xù)存在的子宮肌瘤。常用藥物黃體酮20 mg每日肌內(nèi)注射、己酸孕酮250 mg每日肌內(nèi)注射、甲孕酮(安宮黃體酮)4 mg每日口服或炔諾酮(婦康片)5～10 mg每日1次。它們多在月經(jīng)后半期使用，持續(xù)使用3個(gè)月到半年。長(zhǎng)期使用有肌瘤體積增大，出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血的副作用［2］。

1.3 促性腺激素釋放激動(dòng)劑(GnRHa) GnRHa可對(duì)下丘腦-垂體-性腺軸功能起雙向調(diào)節(jié)作用，它受給藥方式和療效長(zhǎng)短的控制。治療子宮肌瘤是通過(guò)連續(xù)給GnRHa使雌激素抑制到絕經(jīng)水平，造成假絕經(jīng)狀態(tài)或稱藥物性卵巢切除，以達(dá)到抑制肌瘤生長(zhǎng)并使其縮小的目的。它主要用于術(shù)前的輔助治療，縮小肌瘤體積以減少術(shù)中出血，便于操作，它還用于肌瘤合并不孕、絕經(jīng)前期患者以及不能耐受手術(shù)者。因?yàn)樗幬锬鼙晃付嚯拿笢缁?，故不能口服。常用給藥方式為鼻腔噴灑、皮下注射、肌肉注射或植入。藥物種類:抑那通皮下注射3175 mg qm、諾雷德皮下注射316 mg qm、達(dá)必佳和達(dá)非林皮下注射3175 mg qm。副作用主要是由于低雌激素所導(dǎo)致的絕經(jīng)期綜合征、骨質(zhì)疏松、脂質(zhì)代謝變化，患者可產(chǎn)生不同程度的臨床癥狀，停藥后可恢復(fù)［2］。

1.4 米非司酮 米非司酮是一種作用在受體水平的抗孕酮和抗糖皮質(zhì)激素的類固醇。它直接抗孕酮活性或抑制孕受體的表達(dá)，早期已大量應(yīng)用于終止早孕。近年發(fā)現(xiàn)對(duì)肌瘤有明顯療效，另外它可以直接抑制子宮肌瘤組織中上皮生長(zhǎng)因子基因的表達(dá)，減少子宮動(dòng)脈血流，均可使肌瘤萎縮，達(dá)到治療目的［3］。米非司酮一般以連續(xù)用藥3個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn)，每天口服5～50 mg，但以25 mg為理想，因?yàn)樵谠搫┝肯?，肌瘤體積可縮小達(dá)50%以上。米非司酮治療肌瘤的復(fù)發(fā)率(1718%)明顯低于GnRHa(4010%)，且副作用相對(duì)較小，僅少數(shù)人有潮熱、腹痛等，因而在治療子宮肌瘤方面是一種安全有效的藥物，并已逐漸成為一線藥物［3］。

1.5 三苯氧胺 三苯氧胺是一種非甾體類的抗雌激素藥物，可以與雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，干擾細(xì)胞的生物代謝，抑制腫瘤的生長(zhǎng)。臨床上可以治療雌激素相關(guān)疾病，如乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜異位癥，同樣可用于子宮肌瘤［4］。但其除具有抗雌激素作用外，本身還具有微弱的雌激素樣作用。因而，三苯氧胺在治療雌激素依賴性疾病取得療效的同時(shí)，也誘發(fā)子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，甚至導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉，促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)、卵巢增大等。從而，三苯氧胺對(duì)子宮肌瘤治療并不理想，不宜作為治療子宮肌瘤的一線藥物，使用時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)卵巢、子宮大小、子宮內(nèi)膜的監(jiān)護(hù)。其常用劑量為10～20 mg，每日2次。用藥時(shí)間一般3～6個(gè)月［4］。副作用:潮熱、惡心、嘔吐、水腫、陰道炎和抑郁。

1.6 三烯高諾酮 亦稱內(nèi)美通，具有強(qiáng)抗孕激素、抗雌激素及中度抗促性腺激素及輕度雄激素作用。該藥可使子宮肌瘤明顯縮小，長(zhǎng)期服用可引起絕經(jīng)期綜合征。用法:215～5 mg每周2～3次口服;陰道給藥5mg每周2次。副作用:體重增加、痤瘡、皮脂增多、潮熱等［3］。以上藥物均是通過(guò)對(duì)抗雌激素或孕激素活性抑制子宮肌瘤的生長(zhǎng)甚至使子宮肌瘤縮小，從而減輕或緩解肌瘤相關(guān)的癥狀，但一般不能使肌瘤消除及根治，往往停藥后，隨體內(nèi)性激素水平的恢復(fù)而有肌瘤復(fù)發(fā)或再長(zhǎng)大的可能。因此，藥物治療有一定的局限性，它僅適用于:有生育要求、不宜或不愿手術(shù)、術(shù)前應(yīng)用，減少出血提高血色素以及減少術(shù)中出血縮短手術(shù)時(shí)間。

2 介入治療

子宮肌瘤的介入治療是一種治療子宮肌瘤的微創(chuàng)保守療法-動(dòng)脈栓塞介入治療。目前，已有了大量的臨床研究，國(guó)內(nèi)外的許多學(xué)者也認(rèn)為該方法可以替代子宮肌瘤的切除、挖除以及其他手術(shù)，同時(shí)該方法安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，能在短時(shí)間內(nèi)控制子宮肌瘤導(dǎo)致的月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻、經(jīng)期延長(zhǎng)等癥狀，使子宮肌瘤體積縮小，緩解盆腔壓迫癥狀和貧血癥狀，還可保留子宮和卵巢的正常生理功能。該手術(shù)的治療原理是利用動(dòng)脈導(dǎo)管將栓塞劑送入子宮動(dòng)脈，然后栓塞劑隨血流到達(dá)肌瘤部位形成永久性的栓塞。介入治療適用于自愿接受該手術(shù)的各年齡、各類型的子宮肌瘤患者。慎用于有生育要求的患者。該治療方法副反應(yīng)為盆腔疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、不規(guī)則陰道流血、血腫血栓形成、子宮壞死以及閉經(jīng)等。

［1］徐苓．子宮肌瘤非手術(shù)治療的理論基礎(chǔ)及適應(yīng)證．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):129．

［2］李力．子宮肌瘤的性激素治療．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):132．

［3］湯春生，董建春．米非司酮治療子宮肌瘤的作用機(jī)制及臨床評(píng)價(jià)．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):136．

［4］曹斌融．三苯氧胺對(duì)子宮肌瘤治療作用的評(píng)價(jià)．中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):138．

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