周隆參

新醫(yī)改形勢下藥學在醫(yī)院工作中的變革

周隆參

針對我國現階段醫(yī)院藥學服務的現狀，剖析新醫(yī)改形勢下藥學服務在醫(yī)院中的新角色、新任務，探討藥學服務如何適應轉變，展望臨床藥學的新未來。

藥學服務;臨床藥學;藥學監(jiān)護

醫(yī)院藥學就是為患者提供藥學服務。藥學服務是21世紀藥師的任務，以服務患者為宗旨的全程化藥學服務模式已成為新世紀醫(yī)院藥學發(fā)展的主要方向。

“藥學服務”(Pharmaceutical Care)的概念最初是由美國明尼蘇達州大學藥學院Helper教授和St Rand教授在20世紀90年代提出的，明確其內涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務，以達到改善患者生命質量的效果與目的［1］。

中共中央國務院于2009年發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，以實現人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務為目標，提高全民健康水平，繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。隨著臨床藥學和藥學服務概念為國內廣泛接受，不少醫(yī)院開始全方位調整醫(yī)院藥學在醫(yī)療服務整體中的方向和重點，從硬件和軟件兩個方面重新進行醫(yī)院藥學建設。目前我國醫(yī)院藥學正由原來完全圍繞“藥品”生產供應和制劑調配的傳統(tǒng)模式向以“人”為中心的新模式逐步轉移，真正體現“以患者為中心”的全程化臨床藥學服務將成為醫(yī)院藥學部門及相應學科的發(fā)展方向。

1 醫(yī)院藥學服務現狀

1.1 結構層次與人才知識結構不合理 目前，我國從事臨床藥學工作的人員已有了較大的增長，尤其近年來隊伍迅速壯大，但總體數量仍然較少，尤其是專職臨床藥師數量。到2009年11月底，我國衛(wèi)生機構達28.9萬個，其中醫(yī)院19822個［2］。我國醫(yī)療機構藥學技術人員365440人，占全國醫(yī)療衛(wèi)生技術人員5.97%(國家規(guī)定為8%)。藥師以上243380人，占66.59%，但其中＞60%為中專學歷晉升，大學本科以上約為6萬人，占16.42%，副高以上藥師只占3.78%，其中正高只占0.41%［3］。由此可見，藥學人才結構層次與人才知識結構不合理，學歷和技術總體素質仍不高，缺乏高層次藥師。

1.2 以藥品為中心的工作模式 目前大多數醫(yī)療機構的藥學工作人員仍以日常藥劑工作為主，為患者服務的工作主要是按醫(yī)生處方調配藥品，審查藥品劑量、用法等，簡單說明用法后發(fā)放，對于處方也僅限于發(fā)現較明顯的配伍禁忌。藥師僅能保證60%以下的時間在參與臨床工作，在臨床上也以觀察學習為主，距深入臨床工作，成為醫(yī)療團隊的一員尚有較大差距，在提供專業(yè)咨詢信息、審查發(fā)現用藥問題、幫助醫(yī)師進行用藥決策、避免用藥差錯等方面尚不能發(fā)揮充分作用。

2 醫(yī)院藥學工作內涵的變化

國務院發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》(下稱《實施方案》)明確提出在2009～2011年重點抓好5項改革:加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點?！秾嵤┓桨浮吠瑫r指出，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決。

面對新的形勢，臨床藥學工作勢必要作大的改革。醫(yī)院經濟運行機制的轉軌，醫(yī)藥分開核算管理的實施使得醫(yī)療工作已由原來的社會福利保障功能向市場經營模式轉變。在這種社會市場經濟競爭體制下，要求醫(yī)院藥學工作不僅僅是門診藥房和臨床藥品的供應，還要以技術服務為基礎，為患者提供用藥指導服務，確?；颊哂盟幒侠?、安全、有效，同時把相當大部分精力轉移到開展臨床藥學和藥學監(jiān)護工作上去，使醫(yī)院藥學工作內涵由供應保障型向開展優(yōu)質藥學服務與現代化科學研究相結合型轉變。

3 新形勢下醫(yī)院藥學工作的變革

《實施方案》的出臺給醫(yī)院藥學工作提出了挑戰(zhàn)，也使廣大藥師感到了危機。危機既是威脅也是機遇，新醫(yī)改促使醫(yī)院藥學工作必須由傳統(tǒng)的藥品供應性向知識和技術服務性加速轉化，促進藥師必須通過知識和技術服務體現自己的勞動價值。醫(yī)院藥房是藥師接觸患者的最前沿，在醫(yī)療市場異常激烈的現今社會，優(yōu)良的藥學服務也將成為醫(yī)院生存發(fā)展的關健因素。把握時代脈搏，及時更新觀念，采取新的服務模式，是當前醫(yī)院藥學的迫切任務［4］。

3.1 取消藥品加成和收取藥事服務費有助于體現藥師知識技術的價值 長期以來，醫(yī)院藥學工作主要扮演著藥品供應、調劑的角色，有限的藥學服務內容通常體現在藥房調劑服務上。醫(yī)院藥學主要以管理、調劑藥品為中心，患者只是藥房窗外駐足片刻的藥品分發(fā)對象，這決定了醫(yī)院藥學的簡單供應型服務模式。這樣的工作模式使藥師的工作被動地停留于藥品本身，而事實上，無論是藥品還是藥學服務，其最終目的是使患者受益。在新醫(yī)改實施過程中，藥師應發(fā)揮主觀能動性，體察患者需要，創(chuàng)新工作模式。取消藥品加成，增收藥事服務費將改變藥師“賣藥者”的形象，有助于提高藥師的責任意識，促使藥師發(fā)揮知識和技術所長，在調劑服務中創(chuàng)新工作模式，不但在院內提供更加快捷、方便和人性化的調劑服務，而且充分運用現代科學技術，通過網絡藥學服務、遠程藥學服務，讓患者享受到全方位的安全、有效的藥物治療。由藥品差價向藥事服務費轉變，對醫(yī)院藥學工作而言，不僅是收費方式的改變，更標志著醫(yī)院藥學工作方式向“以患者為中心”轉型和醫(yī)院藥師服務意識與責任意識的加強，為患者帶來的不僅是用藥經濟負擔的減輕，還有更專業(yè)、全面、以人為本的藥學服務。［5］

3.2 實施基本藥物制度給醫(yī)院藥師施展身手的廣闊天地新醫(yī)改方案明確提出要積極推進國家基本藥物目錄的建立和基本藥物政策的實施。而此項制度實施的關鍵在于藥品使用環(huán)節(jié)，從醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者三個方面入手，充分發(fā)揮藥師在安全用藥、合理用藥方面的骨干與核心作用，以基本藥物為主線，在患者中普及合理用藥知識，包括如何科學選藥、購藥和正確用藥。新醫(yī)改明確規(guī)定不同規(guī)模，不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本藥物配備率和使用率，本質上是以制度指導規(guī)范臨床醫(yī)生用藥。這些工作的落實都需要醫(yī)院藥師發(fā)揮執(zhí)行者、宣教者和監(jiān)督者的作用，給醫(yī)院藥師發(fā)揮自己知識技術所長提供了廣闊的空間。醫(yī)院藥師面臨的問題不是無事可做，而是有沒有較高的素質和足夠的能力去做。

3.3 新醫(yī)改將增強藥師在醫(yī)療保健服務體系中的地位 新醫(yī)改方案推進國家基本藥物政策的實施和增設藥事服務費，將促使藥師在合理用藥方面發(fā)揮更大的作用。但是，醫(yī)院藥學服務絕不僅僅是幾個專職藥師的事，藥品使用監(jiān)測、醫(yī)院新藥遴選、門診住院藥品調劑以及藥事管理等都涵蓋著臨床藥學工作的內容。在醫(yī)院藥學和臨床藥學不斷深入發(fā)展的基礎上，一些醫(yī)療機構藥房已開始追趕國際先進水平:裝備現代化調劑設備、現代信息識別技術、現代物流技術、現代傳播手段如開展網絡藥學服務等。在我國經濟和社會持續(xù)、健康發(fā)展的推動下，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大潮流中，臨床藥學工作不斷有所發(fā)展，業(yè)務領域不斷擴大，臨床藥學工作在新醫(yī)改的推動下正面臨著前所未有的發(fā)展機遇，有著極為廣闊的發(fā)展空間。

4 新形勢下如何做好臨床藥學工作

SFDA藥品評價中心專家孫忠實認為［6］:“新醫(yī)改是臨床藥學的春天。解決臨床藥師體系發(fā)展緩慢的主要途徑就是在國家政策的指引下，在醫(yī)院內部建立一套完善的臨床藥師規(guī)章制度，讓他們能夠真正找到自己的用武之地。”臨床藥學早已受到人們的關注，實踐性是這一專業(yè)的特征。目前發(fā)達國家的臨床藥學已進入成熟階段，藥學服務也有相當高的水平［7］。

臨床藥學可以說是21世紀醫(yī)院藥學的重要內容，正作為一項重要工作在全國各級醫(yī)院內廣泛開展，各地衛(wèi)生行政管理部門也紛紛將臨床藥學的開展與否作為醫(yī)院綜合考核的一項重要指標。由此可見，臨床藥學在未來醫(yī)院藥學領域中占有舉足輕重的地位。伴隨著臨床藥學工作轟轟烈烈的開展，臨床藥師也逐漸走進人們的視線，其工作所具有的價值也正從醫(yī)院藥師隊伍中突顯出來。但在整個醫(yī)院藥學體系中，臨床藥學畢竟是一門年輕的學科，臨床藥師也面臨著責任重大，又勢單力薄的尷尬局面，國內的臨床藥學與藥學服務與發(fā)達國家間存在很大的差距，不能照搬國外的模式。

4.1 在學習與實踐中積累經驗 開展臨床藥學工作的最大困難就是人才問題。上文描述了我們目前醫(yī)院藥學人才結構層次與人才知識結構不合理，學歷和技術素質明顯偏低，缺乏高層次藥師的問題。目前國內開展臨床藥學專業(yè)教育的只有10所高等院校，現在從事臨床藥學工作的藥師基本是從藥學、藥劑專業(yè)畢業(yè)，普遍缺乏臨床醫(yī)學知識。從上述的臨床藥師的主要工作內容看，臨床藥師需要掌握多方面的專業(yè)知識，包括臨床常用藥物的藥理作用、藥代動力學、臨床應用、用法與用量、不良反應、禁忌癥、藥物相互作用、儲存等;臨床常見疾病的病因、臨床表現、診斷、治療規(guī)范等;血藥濃度監(jiān)測方法及監(jiān)測結果的解釋以及根據結果調整給藥方案等等。這些都需要現在的藥學專業(yè)技術人員繼續(xù)教育或者進行自學。

4.2 建立臨床藥師培訓管理制度和培訓計劃 制定臨床藥師培訓應建立系統(tǒng)規(guī)范的培訓制度和培訓計劃。在培訓制度方面，應制訂包括培訓目標、理論課安排計劃、臨床實踐培訓計劃、考核及結業(yè)辦法等在內的具體內容。在培訓計劃方面，應對培訓時間、培訓要求、所需掌握的臨床藥學知識與技能進行了詳細的規(guī)定。

4.3 將理論與實踐相結合 臨床藥學工作不能停留在情報資料上和實驗室里。臨床藥學工作是在學習、實踐、再學習的過程中，逐步完善的，目前還沒有一種現成的模式。這就要靠全體藥學人員共同努力，克服困難，虛心向同行學習，借鑒國內外成熟經驗，將情報資料上的報道和實驗室里的成果，用于指導工作實踐［8］。并在臨床中不斷地積累臨床藥學工作經驗，這樣才能逐步成長為適應臨床藥學工作需求的人才。

4.4 明確臨床藥師的定位 臨床藥師是醫(yī)生的幫手，利用自己所掌握的藥學專業(yè)知識以及患者本身情況及時與醫(yī)生進行溝通，提出自己的見解與意見，幫助醫(yī)師正確地選擇藥物，防止藥源性疾病的發(fā)生、降低患者的治療成本、消除藥物對患者的危害。在工作中，藥師可通過對醫(yī)囑的了解，或者通過處方的審查，發(fā)現問題后及時予以提醒，協(xié)助醫(yī)生盡快地完成治療過程。

臨床藥師是護士的指導者，指導護士正確地配制藥物的濃度，避免配制有配伍禁忌的藥物，時刻監(jiān)測該藥物所產生的不良反應及不良反應產生后所要采取的應對措施。

臨床藥師是患者的知心朋友，根據患者具體情況，正確地介紹藥品功能、用法、用量、禁忌以及注意事項，隨時接受患者關于藥品問題的咨詢，排解用藥過程中遇到的一切問題。

4.5 開展藥學監(jiān)護 藥學監(jiān)護是臨床藥學的一個重要組成部分，為滿足患者對藥方面的需要，使患者能夠獲得更多的服務，進一步保證藥物治療的質量，臨床藥師與患者之間必須直接接觸，做到直接服務于患者。所以說，藥師深入臨床是開展藥學監(jiān)護工作的條件［9］。

4.6 搞好藥物情報工作，完善藥學服務 搞好醫(yī)院藥物情報信息業(yè)務，可主動開展下列工作:定期舉辦藥訊和快報，提供藥物情報信息，包括常用及最新藥物信息;組織臨床藥學講座及臨床合理用藥研討;負責藥物不良反應和中毒病歷的收集和整理。

具體工作方面，臨床藥師要參與日常的臨床查房工作、掌握臨床藥歷的書寫、參與疑難病例的討論、參與會診、醫(yī)療事故討論、做好不良反應檢查和建立臨床藥師工作手冊，記錄日常工作內容等。

5 結論

新醫(yī)改形勢下醫(yī)院藥學服務并非一個簡單的服務項目，而是一個內容豐富，專業(yè)化程度很高的服務體系。藥學服務的各個內容并不是獨立存在的，而是緊密相連、互為依存，共同構成了藥學服務的整體。做好藥學服務，為醫(yī)院藥學服務模式開辟了新的局面，而且能夠促進現代醫(yī)院藥學“在服務競爭”時代贏得更加廣闊的發(fā)展空間，從而為做好高層次的臨床藥學打好基礎。

胡明［10］等認為:針對我國臨床藥學開展現狀，應加大臨床藥師培養(yǎng)力度。切實提高臨床藥師數量和業(yè)務水平;另一方面應擴大臨床藥學工作的宣傳力度，結合實踐需求開展臨床藥學實踐研究等，使行政管理部門、醫(yī)院領導和臨床醫(yī)師以及患者充分認識臨床藥學的必要性和重要性，建立相應的臨床藥學工作保證體制，循序漸進地開展臨床藥學工作。

［1］邵蓉，張婷．對臨床藥學服務中若干問題的思考.中國藥房，2005，16(14):16-20．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況簡報，2010，02(2)．

［3］王曉璐，魏水易.新時期醫(yī)院藥學發(fā)展對臨床藥學工作的要求.藥學實踐雜志，2004，22(3)．

［4］蔡能偉.對醫(yī)院門診藥房服務模式的探討．中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25(7):22-24．

［5］張曉樂.試論新醫(yī)改為醫(yī)院藥學工作帶來的變革．中國處方藥，2009，87:30-32．

［6］孫忠實.新醫(yī)改是臨床藥學的春天．中國處方藥，2009，85:26-27．

［7］Hassan Y，Aziz NA，Awang J，etal.An analysis of clinical pharmcist interventions in an intensive care unit.J Clin Pharm Ther，1992，17(6):347．

［7］胡靜，楊世民.我國臨床藥師的現狀、存在問題及其發(fā)展建議.中國藥房，2004，15(9):21-25．

［8］林寧.開展臨床藥學實踐的體會.臨床誤診誤治.2004，1(7):31-33．

［9］張?zhí)N秀.臨床藥師的藥學監(jiān)護.職業(yè)與健康，2005，21(8):35．

［10］胡明，蔣學華，等.我國醫(yī)院藥學服務及臨床藥學開展現狀調查(二)．臨床藥學工作開展狀況調查.中國藥房，2009，20(13):1030-1032．

Against our country's current pharmacy service situation，we should explore and discuss the new role and mission of pharmacy in the hospital service throughout the new medical reform，and explore the the Clinical pharmacy service how to adapt to the changes of the work in the hospital，so as to build up the brandnew future of hospital pharmacy.

Pharmaceutical services;Clinical pharmacy;Pharmaceutical care

530500廣西上林縣人民醫(yī)院藥劑科