王若云

慢性硬膜下血腫的手術治療

王若云

目的總結慢性硬膜下血腫手術治療的經(jīng)驗和療效，并對術中注意事項進行了探討。方法回顧性分析2005～2010年我院收治的慢性硬膜血腫患者52例。結果治療患者52例，痊愈49例，死亡3例。結論慢性硬膜下血腫的首選方法是鉆孔引流術，手術操作要輕柔，血腫釋放要緩慢。對于包膜肥厚或術后血腫增大者宜采用骨瓣開顱手術治療。

硬膜下血腫;外科;手術

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經(jīng)外科的常見疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無明顯特征，手術治療效果好［1］。我科于2005年至2010年共手術治療慢性硬膜血腫患者52例?，F(xiàn)將有關資料、手術方法及療效進行總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 52例慢性硬膜下血腫患者:男39例，女13例。年齡42～87歲，其中65歲以上占40例，占患者人數(shù)77%;有明確外傷史者42例，外傷距確診時間23 d～6個月。

1.2 本組患者均有程度不同的頭痛或頭暈，部分患者肢體有不同程度癱瘓，癡呆意識障礙者27例，昏迷13例。

1.3 本組患者均經(jīng)CT掃描確診，雙側血腫5例，單側血腫47例，低密度改變者32例，等密度改變者15例，混雜密度5例，腦中線結構移位＜1 cm者12例，1～2 cm者35例，＞2cm者5例。

2 手術方法

2.1 鉆孔引流沖洗術 ①采用雙孔法:選擇前后兩孔的位置，分別位于血腫的前后方相距約4 cm～5 cm，先鉆前孔，切開硬腦膜后置入10號硅膠管并予固定，再鉆后孔，置入10號硅膠管亦于固定，分別對口沖洗至清亮后分別接無菌引流袋。②采用單孔法選取血腫最厚處鉆孔，但避開功能區(qū)，切開硬膜緩慢放出血腫并置入10號硅膠管，反復沖洗直至沖洗液清亮后保留硅膠管于血腫腔前方。

2.2 骨瓣開顱血腫清除術 術中行以弧形皮瓣，掀開骨瓣，剪開硬腦膜及血腫外膜，清除血腫及內(nèi)側包膜，避免損傷腦組織，術畢于血腫腔及硬膜外置引流管，骨瓣復位［2］。

3 結果

52例患者均先采用顱骨鉆孔引流術，其中24例單孔法，28例雙孔法。2例術后患者意識障礙加重，得查CT時血腫腔內(nèi)有新鮮血塊，改行骨瓣開顱血腫清除，共治愈49例，死記亡3例，死亡原因為:2例高齡患者，術后發(fā)生多部位腦內(nèi)血腫，患者意識障礙逐漸加重，另1例為患者血腫腔內(nèi)有新鮮出血，患者家屬拒絕再次手術死亡。有并發(fā)癥13例，癲癇發(fā)作3例，腦脊液漏8例，神經(jīng)損傷2例。

4 討論

發(fā)生慢性硬膜下血腫，主要為老年患者，老年患者常有不同程度腦萎縮，當頭部受傷后，腦級織在顱腔內(nèi)前后活動范圍大，腦表面的橋靜脈易撕裂出血進入硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層產(chǎn)生非特異性炎癥反應形成血腫被膜，新生被膜產(chǎn)生和釋放組織活化劑進入血腫腔，使血腫腔內(nèi)局部纖維蛋白的溶解活動亢進，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，纖維蛋白元缺乏［3］。纖維蛋白降解產(chǎn)物升高有抗凝作用，血腫腔內(nèi)失去凝血機能，使新生外膜毛細血管不斷出血，因而引起血腫增大。

治療慢性硬膜下血腫的方法較多，首選為局麻下行鉆孔開顱血腫引流術。我院對52例患者手術治療方法簡便、療效顯著，治愈率高。血腫量＜70 m l且血腫表現(xiàn)為等密度或混雜密度，便于引流者可采用單孔引流術，血腫腔大者且有混雜密度覆蓋腦表面較廣泛者，應作雙孔引流術。筆者認為:術中應將血腫腔內(nèi)積液盡可能排空，沖洗管要不同方向反復用生理鹽水沖洗至清亮為止，將血腫腔內(nèi)的纖溶物質及纖維蛋白降解產(chǎn)物盡可能沖去，其甚為重要。血腫腔內(nèi)持續(xù)引流使血腫及殘留纖溶物質排盡，腦組織膨起。雙孔引流時要注意切口方向，萬一需要行骨瓣開顱時，切口可被采用。

此外，如果CT示血腫腔內(nèi)為不均勻密度，鉆孔術中證實血腫肥厚，有較硬的凝固性血塊，沖洗衣效果不佳時，可行骨瓣開顱，瓣狀切開硬腦膜，向中線反轉，盡可能切除血腫外膜，酌情切除內(nèi)側包膜。

鉆孔術中，顱骨鉆孔直徑宜＞2 cm，必要時骨孔可擴大至3～4 cm，引流管需與腦表面平行方向放置，動作輕柔，切記粗暴，避免與腦表面成銳角或垂直于大腦表面置入，使引流管插入腦組織引起損傷出血。本組有2例患者，出現(xiàn)肢體麻木、運動無力，復查CT時引流管周圍有血腫形成，雖經(jīng)應用止血促進腦功能恢復藥物、高壓氧治療，數(shù)月后癥狀方消失，并釀成醫(yī)療賠償。

在鉆孔術中血腫釋放要緩慢，防止血腫排出過快，而使顱壓驟然變化發(fā)生腦損傷出血。本組有二例患者術后意識障礙加重，CT顯示為遠部位腦內(nèi)血腫，考慮與此有關，此二例均為早期患者，引起重視后近年來未再發(fā)生。

［1］王忠誠．神經(jīng)外科學.湖北科學技術出版社，1998．

［2］黎介壽，吳孟超．手術學全集/神經(jīng)外科卷.人民軍醫(yī)出版社，1994．

［3］江自強，張銘文．神經(jīng)外科學基礎與臨床，1990．

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