段紅真

急性腦卒中合并消化道出血臨床探討

段紅真

目的探討急性腦卒中合并消化道出血的原因及診治。方法回顧分析75例患者的臨床資料。結(jié)果經(jīng)治療，本組75例患者中，好轉(zhuǎn)出院61例，死亡14例，其中死于腦疝6例，多臟器功能衰竭8例，與消化道出血有直接關(guān)系者12例。結(jié)論消化道出血是腦卒中的一個常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，常與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)?；颊叩牟∏樵絿?yán)重，其消化道出血發(fā)生率越高，引起消化道出血的病變有潰瘍、出血性胃炎、黏膜出血性糜爛、慢性潰瘍急性發(fā)作等因素。一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，需同時給予止血劑，如維生素K、卡巴克絡(luò)、立止血、酚磺乙胺，胃內(nèi)給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或去甲腎上腺素鹽水灌注;如大量出血者，可危及患者的生命，這時需考慮及早內(nèi)窺鏡檢查，試行鏡下止血，或行胃大部切除術(shù)。

急性腦卒中;消化道出血;原因;預(yù)防;診治

消化道出血是重癥急性腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，是病情兇險及臨床預(yù)后不良的一種征兆，早期積極的診治對改善病情具有重要意義［1］。我科自2004年6月至2010年10月收治重癥急性腦卒中并發(fā)消化道出血患者75例，現(xiàn)將其臨床資料進(jìn)行總結(jié)，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，其中男46例，女29例;年齡45～86歲;其中腦出血42例，大面積腦梗死24例，蛛網(wǎng)膜下隙出血9例。腦卒中診斷符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。消化道出血以顯性出血為標(biāo)準(zhǔn)，即嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣物體，柏油樣便，潛血試驗(yàn)陽性。本組嘔吐咖啡色液體49例，柏油樣大便27例;病史有消化性潰瘍者15例;出血病程:1周內(nèi)42例，1～2周25例，發(fā)病2周以上8例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸 本組75例在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，均給予甲氰米胍或者洛賽克靜脈滴注，同時給予止血藥如氨甲環(huán)酸、立止血、維生素K、特快靈等，胃內(nèi)給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或者用冰水100～200 ml加去甲腎上腺素4～8 mg胃內(nèi)灌注;經(jīng)治療，本組75例患者中，好轉(zhuǎn)出院61例，死亡14例，其中死于腦疝6例，多臟器功能衰竭8例，與消化道出血有直接關(guān)系者12例。

2 討論

消化道出血是腦卒中的一個常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，常與腦卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)?；颊叩牟∏樵絿?yán)重，其消化道出血發(fā)生率越高，且合并有消化道出血患者預(yù)后也差，病死率達(dá)半數(shù)以上［2］。引起消化道出血的病變有潰瘍、出血性胃炎、黏膜出血性糜爛、慢性潰瘍急性發(fā)作等因素［3］。出血部位主要在胃、十二指腸，少數(shù)可累及食道下段或空回腸。腦卒中合并消化道出血，一般發(fā)生在腦卒中后第1～2周。腦卒中并發(fā)消化道出血的發(fā)病機(jī)制迄今不明確，一般認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān):腦卒中后下丘腦及腦干功能受損，當(dāng)腦部病變累及下丘腦自主神經(jīng)中樞及其腦干通路，使迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，胃液分泌增加，胃腸蠕動加快，內(nèi)臟血管舒縮張障礙，胃腸黏膜缺血，從而出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致出血;在應(yīng)激狀態(tài)下，胃黏膜上皮的H2受體被激活，促使大量胃酸和胃蛋白酶分泌，損傷胃黏膜，同時由于黏膜屏障的破壞，氫離子反向離散，使胃黏膜糜爛，潰瘍出血;藥物因素，如非甾體消炎藥、某些降壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素類的大量使用，尤其是近年來溶栓治療廣泛開展，導(dǎo)致消化道出血的發(fā)生率增高;重癥急性腦卒中患者早期多有意識障礙，不能進(jìn)食，增高的胃酸得不到中和及消耗，胃黏膜失去食糜的保護(hù)，也是導(dǎo)致其損傷的原因;下胃管是一項(xiàng)與患者黏膜直接接觸的機(jī)械性及侵入性操作，操作者的技術(shù)不嫻熟，反復(fù)多次進(jìn)行插管，易損傷黏膜而誘發(fā)感染。

消化道出血最直接的表現(xiàn)是嘔血、便血及血紅蛋白降低，因此當(dāng)重癥腦卒中患者出現(xiàn)上腹脹感、頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重時，應(yīng)考慮合并消化道出血的可能［4］。消化道出血若不能及時控制，常會成為腦卒中患者致死的原因［5］。重癥急性腦卒中合并消化道出血的防治有下列幾點(diǎn):積極進(jìn)行原發(fā)病的治療，清除血腫，解除腦組織受壓，以減輕消化道出血的中樞因素;盡早使用H2受體拮抗劑，如西咪替丁或者奧美拉唑等，預(yù)防性用藥比治療性用藥更為重要;病后盡早恢復(fù)胃腸飲食，昏迷者一般病后第3天開始鼻飼，可以使用抑酸劑，如氫氧化鋁凝膠等以保護(hù)胃黏膜;盡量避免使用非類固醇類抗凝藥，同時應(yīng)及時停止使用可能誘發(fā)或者加重消化道出血的藥物;下胃管時，操作者應(yīng)技術(shù)嫻熟，減少反復(fù)插管次數(shù)，利用準(zhǔn)確的操作方法和采取臥位，提高一次性插管成功率，減少因插胃管所致的損傷;一旦發(fā)生消化道出血，除繼續(xù)給予以上藥物外，需同時給予止血劑，如維生素K、卡巴克絡(luò)、立止血、酚磺乙胺，胃內(nèi)給予云南白藥、氫氧化鋁凝膠或去甲腎上腺素鹽水灌注;如大量出血者，可危及患者的生命，這時需考慮及早內(nèi)窺鏡檢查，試行鏡下止血，或行胃大部切除術(shù)。

［1］王兆春．應(yīng)激性潰瘍并大出血26例．中國基層醫(yī)藥，2005，12(1):59-60．

［2］卓名．腦出血并發(fā)上消化道出血的臨床分析．中國綜合臨床，2001，17(10):767．

［3］代小菊．急性腦卒中并發(fā)消化道出血臨床分析．中國綜合臨床，2005，21(12):1083．

［4］黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培．腦卒中．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:205-206．

［5］武志忠．急性腦卒中并發(fā)消化道出血61例臨床分析．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，29(3):200-201．

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