黃揚云 梁業(yè) 溫東棟

小兒發(fā)育性髖脫位(developm ental disbcation of hip DDH)是小兒骨科比較常見的下肢畸形。矯形器是以減輕身體運動功能障礙為目的的一種體外裝置[l]，隨著康復醫(yī)學的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)外展矯形器已在DDH臨床上廣泛應用，是DDH術(shù)后治療康復中不可缺少的重要輔助手段之一。自2005年1月至2010年12月，我院在髖關(guān)節(jié)外展矯形器的基礎(chǔ)上設(shè)計了髖踝矯形器，經(jīng)過對22例患兒的應用，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，女17例，男5例，年齡1～7歲，平均3.8歲。其中右側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位14例，左側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位4例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位4例。帶矯形器時間6～16周，平均12周。

1.2 髖踝矯形器的應用方法 本組DDH術(shù)后患兒傷口愈合拆線后，根據(jù)每個患兒的軀干和下肢的大小，特制髖踝矯形器，佩戴時先調(diào)節(jié)好髖關(guān)節(jié)的角度，健側(cè)利用弧形的大腿托固定在患兒大腿中下段，患側(cè)固定至踝足部，保持髖關(guān)節(jié)外展20°～25°，踝關(guān)節(jié)中立位，膝關(guān)節(jié)通過調(diào)節(jié)落環(huán)鎖可隨便屈伸。如患兒為雙側(cè)脫位，則雙下肢固定至踝足部。患兒所用的髖踝矯形器為我院自行設(shè)計委托器械公司制作，材料是使用聚丙烯塑料[2]，通過陰模取型和陽模修型，以及高溫塑型等工藝制作而成[3]。由專門從事支具制作的矯形器技師來安裝佩戴。

患兒佩戴髖踝矯形器后，前半年每個月來院復查雙髖關(guān)節(jié)正位X線片，觀察并記錄治療前后髖臼指數(shù)變化及頭臼位置關(guān)系。截骨端愈合、髖臼發(fā)育改善即可除去矯形器。

1.3 評定方法 ①依據(jù)Muller的評分標準對主觀癥狀、行走功能、關(guān)節(jié)活動度進行評估，按Severin的評估標準對X線表現(xiàn)評估[4]。各項最高得分均為5分，總累計最高得分為20分，20～17分為優(yōu)，16～14分為良，13～11分為可，低于10為差。②步行時有無外八字步態(tài)發(fā)生。

2 結(jié)果

本組26髖隨訪1～5年，平均3.2年。①按Muller和Severin的評分標準評定，16髖關(guān)節(jié)無不適，步態(tài)正常，活動度正常，髖臼發(fā)育良好，被評定為優(yōu);8髖無不適，步態(tài)大致正常，活動度正常，髖臼發(fā)育稍差，被評定為良;2髖有輕度髖部不適，輕度跛行，活動度大致正常，髖臼發(fā)育不良，包括1髖半脫位，被評定為可。②本組無外八字步態(tài)發(fā)生。

3 討論

3.1 髖踝矯形器的功能特點 髖踝矯形器包括髖關(guān)節(jié)外展矯形器和踝足矯形器的功能，上部支架的運動控制是將兩側(cè)大腿根據(jù)術(shù)后的要求保持髖關(guān)節(jié)外展，對手術(shù)效果進行穩(wěn)定和鞏固。下部是對踝關(guān)節(jié)運動進行控制，使踝關(guān)節(jié)保持中立位，利用足托避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋，預防下肢外旋導致行走時的外八字步態(tài)的發(fā)生。

3.2 與石膏固定比較 DDH傳統(tǒng)外固定方法以蛙式石膏為首選，因術(shù)后股骨頭的壞死率較高。自80年代中期，改良式蛙式石膏、人形石膏的問世，減少了患兒的痛苦。石膏外固定雖然穩(wěn)定可靠，存在操作費時，笨重，X線檢查影像不清，加之南方氣候潮濕悶熱，不便于皮膚的清潔和觀察，容易發(fā)生褥瘡等并發(fā)癥。髖踝矯形器患兒穿戴舒適，輕巧，固定可靠，堅固耐用，調(diào)整方便，護理方便，金塑部分在髖關(guān)節(jié)外上方，拍X線片時清楚。患兒及家長也較易接受。

3.3 對髖臼發(fā)育的影響 影響髖臼發(fā)育的因素很多，其中治療方法對髖臼后繼發(fā)育有重要作用。傳統(tǒng)方法由于頭臼接觸不全且下肢缺少運動，髖臼發(fā)育優(yōu)良率為78.4%～83.2%[5，6]。本組應用髖踝矯形器髖臼發(fā)育優(yōu)良率為92%，較傳統(tǒng)方法為高，其機理為:①中立位制動頭臼對合完全，為頭臼同步發(fā)育創(chuàng)造了條件。②有限制動只限制了易導致脫位的髖關(guān)節(jié)伸直和內(nèi)收運動，下肢可作肌肉舒縮運動和膝、踝關(guān)節(jié)曲伸運動，并逐漸進行蹬踢、站力、行走和玩耍，這些運動在矯形器的定向控制下均轉(zhuǎn)化為以外展為主的運動形式，既有利于穩(wěn)定關(guān)節(jié)，又對髖臼的發(fā)育提供強而有力的生長刺激，加速髖臼發(fā)育完善。

3.4 對步行時發(fā)生外八字步態(tài)的影響 2005年前我院應用髖外展矯形器，由于踝部沒有固定，患兒往往取最舒服的踝外旋姿勢，導致除去矯形器行走發(fā)生外八字步態(tài)。佩戴髖踝矯形器，利用足托保持踝關(guān)節(jié)中立位，避免踝關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋，故本組無外八字步態(tài)的發(fā)生。

[1]孟殿懷，王彤.改良踝足矯形器的應用進展.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(2):192.

[2]趙輝三.假肢與矯形器學.北京:華夏出版社，2005:155.

[3]加倉井周一[日].孫國鳳譯.矯形器學.北京:華夏出版社出版，1996:53-58.

[4]Grudziak J S，Tumer Y，Cook P c，et al.Severin classification systerm for evaluation of the results of operative treament of congenital dislocation of the hip.A study of intraobserver and interobserver reliability.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79(11):656.

[5]趙群，吉士俊，周永德，等.先天性髖脫位手法復位后髖臼發(fā)育變化的研究.中華骨科雜志，1990，10:415.

[6]Lindstrom JR，Ponseti IT，Wenger DR，et al.Acetabulum development after reduction in congenital dislocation of the hip.J Bone Joint Surg(Am)，1979，61:112.