侯學東

喉外傷一般分開放性喉外傷和閉合性喉外傷，隨著社會經濟的快速發(fā)展，發(fā)生肇事及意外等原因致喉外傷呈上升趨勢，若診斷及治療不及時可致患者死亡或出現喉氣管狹窄等嚴重后遺癥。本文綜合近10年國內文獻報道113例資料，連同本院收治的9例，共122例進行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組122例，男83例，女39例。年齡12～70歲。開放性外傷49例，閉合性喉外傷73例。致病原因:交通肇事及意外等外傷48例，占本組病例的40%。外傷類型:喉軟骨骨折及脫位18例，甲狀軟骨裂傷28例，環(huán)狀軟骨及環(huán)甲膜切割傷7例，甲狀舌骨膜貫通傷9例，喉返神經損傷5例，環(huán)狀軟骨氣管食道貫通傷2例，行氣管切開術57例，放置喉模5例。

1.2 臨床表現 伴明顯呼吸困難17例，頸部腫脹及皮下瘀血44例，皮下氣腫29例，聲嘶43例，咳血、吐血19例，休克3例，氣胸1例。

2 診斷及治療

喉外傷患者診斷，除上述常見典型臨床表現外，纖維喉鏡檢查，間接喉鏡檢查，喉部CT檢查是非常重要的。

本組保守治療65例，多為閉合性喉外傷患者，未行氣管切開術，行抗炎、抗水腫、止血、給氧霧化對癥治療;57例行氣管切開術，部分患者行各種清創(chuàng)整形修復術，喉部探查術、喉返神經修復術、喉軟骨復位術、放置喉模5例，術中下鼻飼。

3 結果

122例患者均救治成活。1例喉返神經損傷致一側聲帶固定，57例氣管切開術后均順利撥管，無喉氣管狹窄發(fā)生。

4 討論

喉擁有人體氣道最狹窄的結構，兩側分布頸內動脈、頸外動脈及其分支，后面有迷走神經、喉返神經、食管、頸椎等重要結構［1］，下方連接氣管。嚴重喉外傷，癥狀非常復雜、緊急，給診斷及治療帶來困難。所以臨床醫(yī)生處理喉外傷時應重點突出，果斷細致，重點是保持呼吸道通暢、止血抗休克，同時還要防止喉氣管狹窄等后遺癥的發(fā)生。

保持呼吸道通暢:患者出現明顯呼吸困難時，可以行低位氣管切開術，不應行氣管插管術，尤其在患者清醒，喉氣管結構發(fā)生紊亂，環(huán)杓關節(jié)脫位時不易插管成功。國內有文獻報道:22例喉外傷行氣管插管，17例失敗，其中2例死亡［2］。此時，行氣管插管，喉的結構往往暴露欠佳，插管使已損傷的呼吸道黏膜進一步加重，并可形成假道，反而加重呼吸困難或導致窒息，另外插管刺激可能使血凝塊脫落或斷裂的軟骨刺傷大血管出血導致窒息。喉外傷行低位氣管切開術并用帶套囊的氣管套管的優(yōu)點［3］:①解除或預防上呼吸道阻塞。②防止血液和滲出物流入氣管，便于清除吸入氣管內的血液及分泌物。③使喉部得到休息，促進傷口早日愈合。④有利于術后護理和下呼吸道的管理，減少下呼吸道的感染。未穿通喉腔的軟組織切傷，喉內黏膜無損傷及呼吸困難者可密切觀察，暫不行氣管切開術。

止血抗休克:首先應創(chuàng)建快速靜脈通道，以備突發(fā)大出血休克時能夠快速補充血容量［4］。甲狀腺組織出血多見，甲狀腺動脈及面動脈分支出血急且量多，急救時應先采用填塞或壓迫止血，不可盲目鉗夾和頸部環(huán)形繃帶包扎，避免造成新的損傷。本組一例喉返神經損傷致一側聲帶固定，即是止血時誤傷喉返神經所致。另外，在無止血和輸血條件下，不要貿然取出填塞物或凝血塊，以免再次發(fā)生大出血而危及生命。對頸內動脈等大血管應加以吻合，保證腦部血液供應。

防止喉氣管狹窄:喉外傷需行喉軟骨復位術時，盡可能保留喉黏膜，對位縫合，盡量不留創(chuàng)面，以免術后肉芽生長，軟骨盡量保留，不要剪除，撕裂破碎的軟骨片能保持喉軟骨支架，防止喉狹窄的發(fā)生［5］。對氣管軟骨有破損，盡量保留破碎軟骨片復位修復，如果組織游離不能保留，也可去掉2～3個軟骨環(huán)，只要完全游離下端氣管，同時下降喉體，仍能行端端吻合，如果氣管斷端有破損不完整，吻合不牢固，可用周圍組織包繞加固。喉腔或氣管內破碎軟骨修復固定后應放置喉模3周以上。放置喉模的指征:前聯合黏膜撕裂、環(huán)狀軟骨或甲狀軟骨粉碎性骨折或混合性骨折并有移位。應急情況下也可用充填海綿或碘紡紗條的指套作為喉模。

鼻飼作用:因喉結構損傷，會厭功能受損，進食時易誤吸及嗆咳，鼻飼可減少吞咽動作及喉部活動，有利喉部得到較好的休息及愈合，10 d后，經吞咽訓練停鼻飼。我們認為術中下鼻飼管容易準確，以免術后需要時再下管困難，并且刺激傷口造成新的創(chuàng)傷或感染。

纖維喉鏡及喉氣管CT在喉外傷診斷及傷情判斷有較大價值，纖維喉鏡由于刺激小，準確性高，能對聲帶、室?guī)?、喉室、聲門下區(qū)及氣管上段作詳細觀察，尤其適用于合并頸椎骨折者。喉CT可提供喉軟骨、喉內軟組織，喉關節(jié)、喉周圍軟組織、氣管損傷的準確位置、程度和類型［6］。

總之，對待喉外傷患者首先要去除氣道阻塞和大出血兩大致命因素，待病情穩(wěn)定后24內行喉氣管功能重建，對可能產生喉氣管狹窄的患者應妥善處理，才是防止喉氣管狹窄的關鍵。

［1］ 王正敏，陸書昌.現代耳鼻咽喉科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:901-905．

［2］ 滕清曉，王梅英，付國強，等.頸部閉合性喉氣管損傷117例.臨床醫(yī)學，2009，29(12):101-102．

［3］ 邢煒東.38例喉外傷臨床分析.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2009，15(4):284-285．

［4］ 黃永寧.開放性喉外傷的診治.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，14(4):190．

［5］ Androudi S，Ahmed M，Fiore T，et al.Combined parsplana vitrectomy and phacoemulsification to restore visual acuity in patients with chronic uveitis.cataract Refract Surg，2005，31(3):472-478．

［6］ 闞學書，張萬杰，李全勝.喉外傷26例報告.中國臨床醫(yī)生，2009，37(2):46-47.